做家姓名：贾玉林，邵 明，朱钧一
做家单元：华中科技大学同病院口腔颌面外科，湖北武汉
通讯做家：贾玉林，电子信箱：jiayulin
hust.edu.cn择要：虽然口底癌的归纳序列调节方面取患有显然的上进，但患者的5年生计率并无本色性升高，手术仍旧是该病首要的调节方法。较小的初期病变可直接办术切除。下颌-唇劈开术是个别晚期口底癌的罕用手术径路，术野泄漏充足，但是大概会呈现一些并发症。拉通术有助于保管口底癌患者的下颌骨和品味性能。间室切除做为舌/口底癌原发灶根治切除的一种术式，具备科学性和可行性，可改革肿瘤的个别操纵率。而对于下颌骨有浅层进犯的口底癌，则可采纳边际性下颌骨切除术或变革下颌骨切除术，以升高患者术后生计品质。
关键词：口底癌；手术调节；下颌-唇劈开术；拉通术；间室外科
口腔恶性肿瘤约占浑身恶性肿瘤的3.5%，占一切头颈部肿瘤的14%［1］。连年来在我国，口腔癌的病发率有逐年增高和年青化的趋向。与西方国度对照，我国的口底癌较为有数，病发率占口腔癌的第六位［2］。口底癌是指原发于口底黏膜的恶性肿瘤，与来自舌下腺的癌应有所差别。初期常产生于舌系带的一侧或中线双侧，多为中度分裂的鳞癌。生善于口底前部者，其恶性水准较后部为低。前部口底癌向深部浸湿时首先累及的机关是舌下腺，进一步向下浸湿则累及颏舌肌和颏舌骨肌。肿瘤向后内延伸可进犯舌腹黏膜。由于舌腹黏膜与舌肌之间机关很少，肿瘤易侵略舌肌，舌肌的浸湿规模常常比临床上所见病变规模更宽泛［3］。侧口底癌向边际延伸常较显著，向内侧延伸可浸湿舌腹黏膜、舌骨舌肌，这是口底癌患者呈现初期舌运动受限的因为；向外延伸则累及下颌骨舌侧黏骨膜。口底癌常初期产生淋逢迎转变，转变率仅次于舌癌，寻常转变至颏下、下颌下及颈深淋逢迎［4］，但多半先有下颌下区转变，此后转变到颈深淋逢迎，并常产生双侧颈淋逢迎转变。
在往时的30年里，虽然舌/口底癌的诊断本领、襄理性的非手术调节、归纳序列调节方面取患有显然的上进，但患者的5年生计率并无本色性升高。独特是晚期舌/口底癌患者，其5年生计率仍维持在20%～30%［5］。承受口腔癌根治术的患者，常常会呈现显然的并发症，如漂亮弊端、吞咽妨碍、语言不清，以至产生创口愈合推迟和喷射性骨坏死等。独特是对于晚期舌/口底癌来讲，如安在不影响患者生计的前提下尽可能缩小与调节关系的并发症或病态是一个首要的挑战。手术切除是调节口底癌的首要伎俩，因病变累及的规模不同，可采纳不同术式。累及规模较小的初期口底癌可经口内退路直接切除，但个别晚期的病变大概累及临近的舌或下颌骨，或呈现颈淋逢迎转变，须要更宽泛的切除。本文扼要引见个别晚期口底癌的几种手术办法或变革术式，议论其临床运用中的优弊端。
1 下颌-唇劈开术与拉通术
对于晚期舌/口底癌的手术切除，常采纳2种办法：下颌-唇劈开术（mandibularlip-splitsurgery）和拉通术（pull-throughresection）。在往时的40年中，下颌-唇劈开术是调节晚期口腔癌的首要办法［6］，这类术式保证了平安、广阔的手术野，但存在美学弊端，并大概增长某些并发症的产生率。而拉通术则可在切除舌/口底癌时防止下唇和下颌骨的截开，能供给充足的手术通道，并可赢得优良的美容和性能完毕。
下颌-唇劈开术可充足泄漏口腔或口咽肿瘤的累及规模，能在直视下切除病变（图1），在临床中获患有宽泛的运用。相对于舌/口底癌的协商完毕显示，下颌骨舌侧骨膜都是肿瘤直接扩充而受侵的，当肿瘤与下颌骨之间有肉眼看来的平常机关相隔时，纵然是直径＞5cm的肿瘤，亦无下颌骨骨膜受累［7］，下颌骨骨膜的进犯首要系癌瘤直接进犯而非淋巴道转变而至。因此对于舌/口底癌距下颌骨舌侧有充足间隔者，可保存下颌骨。20世纪80年月以来，拉通术已赢得遍及推行，为大批舌、口底癌患者保管了下颌骨和品味性能。术前阐明有颈淋逢迎转变的病例中，可行拉通术，即在结尾颈淋巴打扫术后，手术转向口内，将口底癌原发灶切除，原发灶标本经下颌骨下方与颈淋巴打扫标本连成一体。经历严酷取舍的病例，采纳这类办法，并未增长肿瘤的复发率。同时，拉通术具备手术功夫短、术后并发症产生率低、漂亮性好等长处［6］。
拉通术的首要长处之一是可防止下颌骨截开和下唇暗语，不需哄骗钛板，进而防止了钛板折断和泄漏的危急。一些协商声明，与下颌-唇劈开术比拟，拉通术的皮瓣传染率和喷射性骨坏死产生率显然升高［8-9］。拉通术术后患者对漂亮的惬心度也更高。但拉通术也有其限制性，严峻的张口受限是践诺拉通术的妨碍，因张口受限严峻则使得肿瘤与下颌骨舌侧软机关的关系难以断定。口腔癌患者产生张口受限是由多种因为致使的，品味肌浸湿、口腔黏膜下纤维化、痛楚或传染引发的肌肉反射性痉挛是有数的致病成分。
肿瘤手术术后的牙周或牙髓后遗症大概是患者治理中的费事题目，尤为是须要放疗的患者。一些学者对照了保守下颌-唇劈开术和拉通术的术后完毕觉察，虽然在牙周状况方面这两组间无显然差别，但承受下颌-唇劈开术的患者中牙齿生气的失落更为有数。拉通术的另一个长处是肿瘤切除所需的功夫更短，节减了下颌骨截开后复位稳固、下唇创口缝合的功夫［6］。虽然拉通术是调节舌/口底癌的一种有代价的外科本领，但咱们也应熟习其适应证，如张口受限或肿瘤进犯下颌骨需行下颌骨切除术时则不合适运用拉通术。况且，哄骗拉通术切除口底癌后，行皮瓣修理缺损时口内的缝合会对照坚苦。
2 间室外科
寻常觉得，初度手术完全切除是影响个别操纵率及总生计率的最首要成分。保守手术请求切除的机关界限要在肉眼看来的肿瘤方圆维持1～2cm的康健机关。但是晚期舌/口底癌纵然机关病理切缘阴性，也有9%～25%的个别复发率［10］。很多成分，如神经血管受累和淋巴管肿瘤栓塞远远超过机关学查看的外科边际，能够很轻易地说明这类局面。更首要的是，一些协商声明，在肿瘤最深处，与康健机关交壤的处所，有极具进犯性的细胞克隆［11-12］。
间室切除的观点根源于骨科肿瘤的根治手术，此中央是强调受累肌肉起止点或受累骨骼干骺端的切除，该术式大大升高了肿瘤的根治率，显然升高了复发率。年Calabrese等［10］提议舌癌间室外科（
Calabrese等［10］对照了50例保守手术切除调节（切缘＞1cm）和例间室外科调节的舌/口底癌的完毕，后一组患者的5年个别操纵率（LC）、个别地区操纵率（LRC）和整体生计率（OS）离别为88.4%、83.5%和70.7%，与保守手术切除组比拟离别升高了16.8%、24.4%和27.3%。在个别-地区操纵方面，与保守手术切除比拟，间室外科可极地面改革未调节患者的预后，而在就诊性手术中，生计率和疾病操纵率仍旧独特差。这类办法的不够是切除规模较宽泛而带来的不良性能完毕。一旦肌肉纤维被切除，它们就不再有性能，大概会在残存的舌/口底造成瘢痕机关，进而缩小舌的疏通水准。是以，用柔弱的软机关游离皮瓣再建修理这类缺损是务必的，以将口腔与颈部份远隔，并保证不受影响的半侧舌能够疏通。
3 下颌骨切除术
当舌/口底癌与下颌骨粘连或临近下颌骨时，应嫌疑肿瘤进犯下颌骨的大概性。协商声明，口腔癌经历完备的下颌骨舌侧骨皮耿直接浸湿是有数的［14］。对于有牙的患者，肿瘤首先进犯牙槽窝，随后由此投入松质骨；对于无牙患者，肿瘤首先分散至牙槽嵴顶部的黏膜，而后浸湿至牙槽突顶部的松质骨，着末分散至全部松质骨。而在承受过放疗的患者中则未张望到这一经历，其是经历下颌骨舌侧骨皮耿直接浸湿的［14］。
对于肿瘤初期进犯下颌骨的患者，若是患者未承受过放疗况且肿瘤同侧有牙齿存在，由于根尖下方的下颌骨皮质骨常常不会遭到肿瘤的进犯，是以能够履行保存下颌骨下缘的边际性下颌骨切除术。对于无牙颌患者下颌牙槽骨畏缩，口底癌已造成较宽泛皮质摧残或髓质骨受累的病例，也许承受过喷射调节的患者，最佳履行节段性下颌骨切除术。
当口底癌病变来到舌侧牙龈时，能否保存下颌下缘、骨膜及附着于颏部的肌肉群有很大争议。虽然在再建范畴取患有巨猛上进，但尚无一种办法可消除下颌骨前段切除术致使的一切附着于颏部的肌肉群失落关系的性能性题目。是以，收拾这些题目的关键是明保证存下颌骨下缘、颏舌骨肌和二腹肌前腹的平安性题目。近来有学者在前口底癌手术时提议了变革下颌骨切除术的术式［15］：（1）双侧颈部切开后，下颌骨颏部暂且截断摆脱，而后被拉下来，颏舌骨肌和二腹肌前腹附着在上头。此时可在直视下查看原发肿瘤的底部界限。（2）查看下界，若是有充足的平安界限，在原发肿瘤根治及下颌骨边际性切除后，下颌骨颏部与颏舌骨肌和二腹肌前腹可予复位。（3）离开的下颌骨颏部复位后，用游离皮瓣再建术后缺损。一个值得注视的细节是，下颌骨上段切除的水准截骨线是在高低颏棘之间，即颏舌肌与颏舌骨肌之间。如嫌疑肿瘤浸湿到颏舌肌和颏舌骨肌之间的空隙，则将手术改成下颌骨节断切除术。这类变革下颌骨切除术的术式在前部口底癌的调节中缩小了手术创伤，升高了术后传染率，升高了复原速率，并大概升高生计率。今朝觉得，该术式是平安可行的，但还需更多临床病例的协商阐明。
参考文件略
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