年06月27日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤线上MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在杭州和成都同步直播进行。本次会议邀请了浙江大医院张珉教授、俞*教医院文天夫教授担任会议主席。特邀嘉宾有浙江大医院俞*教授团队、医院文天夫教授团队、医院张成武教授团队医院贾长库教授团队。
大咖有约参会会场
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例1原发性肝癌一例诊治
医院（视频00:06:26）
第一个病例是由医院文天夫教授团队的李川教授分享的一例因“上腹部不适1周”入院就诊的32岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病史资料
男，32岁，因“上腹部不适1周”入院（-7）
既往乙肝病史，未服用药物治疗。
肝功能Child-PughA级；AFP：ng/ml；
增强CT提示：肝脏左外叶边缘占位，直径约2.5cm；
治疗经过
建议患者手术，患者于外院行左肝癌局部切除术；中分化肝细胞肝癌
术后半年发现左肝大片低密度影
患者因“左肝癌切除术后半年，CT发现左肝占位1周”入院（-1）；
AFPng/ml；
-1-31行“同种异体原位肝移植+脾切除术”；
术后病理：肝细胞肝癌伴结节性肝硬化，门静脉查见癌栓；
肝移植术后患者口服他克莫司、吗替麦考酚酯、强的松抗排斥治疗；拉米夫定抗病*，患者肝移植术后肝功能恢复正常。
肝移植术后AFP变化：
怀疑肝癌复发，CT、骨扫描未发现确切病灶；
卡培他滨；两周为一疗程，间隔1周继续；
胸腺法新治疗；定期随访
（-3）肝移植术后13月，CT提示右肺上叶前段及右肺中叶外侧段近膈面各一结节影，直径约0.3-0.5cm，CT报告考虑为肉芽肿病变，转移瘤不除外；
继续口服卡培他滨，定期随访；每3月复查CT，右肺结节未见明显变化
-08（术后30月），CT提示右肺上叶前段及右肺中叶外侧段近膈面各一结节影，直径约0.8-0.9cm，较前略有增大；转移瘤？
-9-2胸腔镜下右肺上叶、中叶结节楔形切除；
术后病理：符合肝细胞癌肺转移；
术后停用卡培他滨；减少了免疫抑制剂用量，因经济原因，拒绝索拉菲尼治疗。
术后2月AFP降至10ng/ml；半年后（-3）AFP升高；CT、骨扫描、pet-ct等均查见肝脏或肺确切病灶；再次口服卡培他滨；
-8，CT发现右肺上叶前段及尖段见一小结节增大，直径分别为0.9和0.7厘米长径；转移瘤可能；
-8-20胸腔镜下右肺上叶结节楔形切除术；病理诊断符合肝细胞癌肺转移；
术后AFP降至正常；停止口服卡培他滨
一年后（.9），AFP上升，CT未查见确切病灶；患者无法忍受卡培他滨所致腹泻，拒绝再次口服卡培他滨，亦不接受索拉非尼或静脉化疗；
-9，CT提示左肺尖见一结节，约0.6厘米长径，转移瘤？炎性结节？
每三月复查，左肺尖结节变化不明显，AFP波动于30-50ng/ml；
-01CT提示左肺尖结节增大，AFP升高至ng/ml；
-1-9胸腔镜左肺上叶结节楔形切除术；术后病理符合肝细胞癌肺转移；
术后1月AFP降至ng/ml；术后8个月升至ng/ml；
术后患者自行减量并逐渐停用免疫抑制剂。
病程中反复复查胸腹部CT及PET-CT，未发现确切病灶
-8-31行腹腔肿瘤切除，术后病理证实符合肝细胞癌；
-3医院，予口服仑伐替尼治疗（12mgqd）
-7-10停用仑伐替尼，改为口服卡博替尼（mgqd）；
-7-22停用卡博替尼，改为PD-1（OPDIVO）治疗（mg每两周一次）；
第二剂注射后2天（-8-7）出现乏力、皮肤巩膜*染，总胆红素umol/l；医院。
处理：他克莫司1mgbid，吗替麦考酚酯mgbid；甲强龙冲击（mgqd）
要求再次肝移植，-9-3要求出院，9-5复查T-bilumol/l，移植后排斥反应伴药物性肝损害
-11至-3因肝功能异常/肺部感染/消化道出血反复入住我院传染科；
目前口服中药，患者仍然存活
专家讨论摘要
1、患者肺转移，放射治疗也是一个较好的治疗手段,SBRT可对局部治疗起到作用，也有远期效应，可调节免疫微环境；另外化疗有15%的有效率，也可尝试化疗。
2、本病例患者内科治疗介入晚，抗血管药物使用时间比较短，会影响治疗效果。患者为肝移植患者，PD-1治疗后肝脏有一定损伤，对于肝癌尤其是肝脏有靶转移病灶的患者，使用PD-1的风险大于其他器官。若要再进行介入治疗，可尝试TKI药物。
医院
病例2肝癌治疗病例分享
浙江大医院（视频0:47:57）
第二个病例是浙江大医院俞*教授团队的叶于富博士分享的一例因“检查发现肝脏占位病变1周”入院就诊的56岁男性患者。具体诊疗过程如下：
简要病史
患者刘**，男性，56岁。
主诉：检查发现肝脏占位病变1周。
现病史：患者1医院检查发现AFP：44.4ng/ml，上腹部MRI。平扫+增强：肝右前叶上段异常信号。患者为进一步治疗来我院，-06-03门诊收住入院。
既往肝硬化病史。
辅助检查
血常规：WBC5.E9/L,HBg/L，PLTE9/L，均正常
肝功能：ALT26U/L，AST18U/L，TB6.7mol/L，均正常
肿瘤标志物：甲胎蛋白52.6ng/mlL，异常糖链糖蛋白26mAU/mL
乙肝表面抗原：阳性，HBVDNA阴性。
肝功能评估：CHILD-PUGHA级
肝胆MRI：肝硬化。肝S7.8.5.6交界处小肝癌，约2cm。胆囊多发结石。
诊疗经过
术前诊断：肝细胞肝癌（T1aN0M0），乙肝肝硬化，胆囊结石伴慢性胆囊炎
治疗方案：射频消融（RFA）
手术切除（LiverResection）
经肝动脉插管化疗（TACE）
立体定向放疗（SBRT）
行腹腔镜下“S6+S7亚段切除”+胆囊切除术
术后肝功能恢复情况：
术后CT：保留的S7亚段存在淤血
功能性解剖性肝切除：基于PV流域和HV引流区域的解剖性肝切除
病理报告（-06-11）：
标本类型：肝右后叶；肝组织肿瘤大小：单发；1.9x1.2x0.9CM包膜：无大体类型：结节型组织学类型：低分化癌；组织学分级：低分化癌卫星灶：无肉眼脉管癌栓：无；镜下脉管癌栓：有,5个静脉分支(含包膜内脉管)：肝动脉分支：淋巴管：不能明确脉管类型：胆管侵犯：无神经侵犯：无侵犯邻近器官：未知；切缘情况：阴性。周围肝组织情况：慢性肝炎及肝硬化表现
免疫组化：CK(pan)（+），CK18（+），CK8（部分+），Arginase-1（-），Hepatocyte（散在+），GPC-3（-），CK7（散在+），CK19（+），CK20（-），CDX2（-），PCEA（-），CD34（血管化+），CD（-），Ki-67（+65%）。
病理诊断：（右后叶）肝低分化癌，免疫组化未提示明确分化方向，但形态上更倾向为未分化肝细胞癌。
后续治疗：胸腺法新：1.6mgiHBIW
仑伐替尼：8mgQD
本病例讨论问题：
手术方式选择和术后预防复发
1、“肝右后叶切除术”vs.右半肝切除术？术中没有找到很好的解剖标识，ICG肿瘤染色？
2、如何才能更好地做到宽切缘？(ICG荧光导航技术，三维重建技术，术中超声等）。
3、肝癌术后复发的预防治疗如何选择：TACE？靶向？免疫？
专家讨论摘要
1、本病例患肿瘤不足2cm且甲胎蛋白为52.6ng/mlL，来预测是否有MVI较为困难，所以建议进行手术。
2、做到宽切缘应看肝是否足够大，本病例患者肝还有43%，则建议做右半肝切除，以达到宽切缘。
3、应该对患者加术后辅助治疗，肝癌术后预防性治疗建议选择做TACE一次。
浙江大医院
病例年抗癌路，6次复发，5次手术
医院（视频1:24:44）
第三个病例是由医院张成武教授团队的窦常伟博士分享的一例因“发现肝脏占位3天”入院就诊的52岁男性患者。具体诊疗过程如下：
基本情况
*先生，男性，52岁
病史概要：11年前肝细胞癌行肝癌切除术，11年间复发6次，共5次手术
碘过敏个人史
诊疗经过
年7月-首次手术
因“发现肝脏占位3天”入院，完善各项相关检查后诊断为右肝癌。
右肝癌切除术+肝动脉动脉泵植入，术中见肝脏缩小，呈结节状肝硬化，肿瘤约5*5cm，位于右叶
术后病理：1.“右肝”恶性肿瘤，结节型，5x4x4cm，肝细胞肝癌I-II级，癌组织与周围肝细胞分界尚清，血管累犯（+），淋巴管累犯（-），神经累犯（-）。2.手术切缘阴性。3.周围肝组织内肝细胞空泡变性及脂肪变性，并可见汇管区内淋巴细胞浸润伴假小叶形成。
术后治疗：氟尿嘧啶+奥沙利铂方案泵内化疗3次
年3月-首次复发+第2次手术
AFP69.6μg/L,肝胆增强MR:右肝结节3枚复发灶，较大者约2-3cm，靠近膈顶
右肝复发肿瘤切除术：术中见腹腔内粘连明显，切口内见动脉泵管线，肝脏呈结节性肝硬化表现；右肝5、8段交界及5段可见三个肿块，最大者约2cm，予距离肿块边缘约0.5cm切除肿物。
术后病理：“右肝”肝细胞肝癌II级（多灶），血管累犯（+），淋巴管及神经累犯（-）；手术切缘阴性；
术后AFP:3.3ug/L(5月），7.7ug/L（7月），
术后治疗：奥铂针[奥沙利铂]+柔比星针[阿霉素]方案泵内化疗
年12月-第2次复发
AFP45.9μg/L，肝胆增强MR见右肝前上叶近边缘处一小结节状异常信号，考虑复发可能
肝肿块射频消融术：术中B超定位下见右肝前叶靠近膈顶处约2cm大小肿块，行超声造影见肿块快进快出，考虑肝癌，予以行射频消融。
术后复查：AFP：10.3μg/L；术后治疗：无
年11月-第3次复发
AFP83μg/L，肝胆增强MR见肝脏多发结节，考虑肝Ca残留或复发。肝囊肿。肝硬化，脾肿大
CT引导下肝癌无水酒精注射术：术中B超定位下见右肝前叶靠近膈顶处约2cm大小肿块，行超声造影见肿块快进快出。
术后AFP：99ug/L；术后治疗：无
年12月-第4次复发+第3次手术
AFP99μg/L，肝胆增强MR：肝尾状叶多发结节，考虑肝癌复发；
肝尾状叶切除+右肝部分切除+胆囊切除术
腹腔内广泛粘连，肝脏膈面与膈肌粘连；右肝前叶及右后叶见原射频处坏死组织
B超探查左侧尾状叶发现四枚肿块，最大者约1.5cm；右肝后叶近胆囊处发现约1cm大小结节
术后病理：“尾状叶”结节性肝硬化背景内见小灶性肝细胞肝癌（中分化）病灶
术后AFP：9.0μg/L
年12月-第5次复发+第4次手术
AFP3.2μg/L，肝脏MR提示：右肝结节，考虑肝癌复发
复发肝癌切除+胆肠内引流术
B超定位下见右肝VIII可见约3cm大小质硬肿块，予以距肿块边缘约1cm切除肿瘤；在解剖第一肝门时发现肝总管炎性缩窄明显，家属谈话后行胆肠内引流术，
术后AFP：0.8ug/L
术后病理：“右肝肿块”恶性肿瘤，结节型，大小3.2x3x2.3cm，肝细胞肝癌I-II级
年12月-第6次复发+第5次手术
AFP3.1μg/L，肝脏MR提示：“肝癌术后”改变。残肝右后方软组织结节，考虑术后复发
PET-CT：全身其他脏器未见明显转移
年12月-第6次复发+第5次手术
腹腔镜尾状叶肿瘤切除+肠粘连松解术
术后病理：
术后随访至今：AFP未见明显增高；肝胆增强MR未见肝内复发病灶
病史回顾
本病例讨论问题：
1、该例患者既往11年的治疗策略是否存在更好的选择？
2、对于碘过敏的HCC患者，术后辅助治疗策略的选择？
3、如该例患者再次出现肝内复发病灶，存在哪些治疗选择？
专家讨论摘要
1、患者病程长，恶性程度不高，为来源于多中心起源的肝癌，手术为主要治疗方式。建议每半年至一年做磁共振增强复查，以提前发现微小病灶，提供更好的治疗价值。同时，需要明确MVI是否发生，以预防术后复发。
2、肝癌患者是否做术后辅助仍缺乏强有力的循证医学证据。目前有研究证明肝动脉介入治疗可降低复发率，但介入疗程和介入时间仍有争议。肝癌介入治疗主要包含TACE、局部消融治疗两个方面，但本病例患者碘过敏放弃做TACE,局部治疗疗效不佳，建议可考虑做冷冻消融。
3、对于肝癌复发患者，内科治疗可选择的方案有靶向治疗、抗血管药物、化疗和免疫治疗。如果患者复发病灶位置不好，若有合适穿刺通道，可做放射性粒子介入作为治疗选择。
浙江大医院
病例4二例右肝癌SOAPS
医院（视频1:56:26）
第四个进行分享的是医院贾长库教授团队的刘凌教授带来的的两例“二例右肝癌SOAPS”的病例。具体内容如下：
Case1
病史摘要
基本信息：患者，女性，42岁；体重55kg；身高cm
主诉：因“体检发现右肝巨块型癌1天”入院于.7.5入院；
既往史：既往有“乙型肝炎”病史多年，未规律服药，否认其他病史，否认长期用药史；
个人史：否认烟酒嗜好；
入院查体：生命体征平稳，腹平软，无胃肠蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肠鸣音3次/分。
辅助检查
血常规：WBC3.8*/L，HGBg/L，PLT*/L
生化检查：ALT37U/L，AST46U/L，ALB41g/L，TBIL21.5μmol/l
凝血功能正常，乙肝表面抗原阳性，e抗原阴性，DNAIU/ml，肿瘤五项：AFP0μg/ml
肝脏CT平扫+三期增强：肝右叶原发性肝癌（巨块型），肿块部分层面突破肿块包膜，并周围少许小子灶形成。
诊疗经过
第一次手术术前评估
手术规划
第一次手术经过（.7.9）
术中予以右肝门静脉离断，右肝后叶动脉离断，耗时不到1h，出血少量。
一期选择性肝动脉血管离断术，行门静脉右支、右肝后叶离断术（术后第7天）
术后第7日复查：标准肝体积.94cm3；标准残余肝体积.cm3；剩余肝体积比57.9%。
第二次手术经过（.7.17）
第一次术后第8天，予以前径路右半肝切除术，手术过程顺利，耗时约3h，出血量约ml；
术后病理：
术后治疗：
术后予以抗炎等治疗措施，术后患者未转入ICU，病情平稳；
术后患者无肝功能衰竭，辅助注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸0mgQD+异甘草酸镁注射液mgQD静接护肝。术后第9天出院，无任何并发症。
术后随访
术后随访（.12.15）
血生化：ALT54.79U/L，AST50U/L血常规、尿常规、大便常规、凝血四项未见明显异常；肿瘤五项：AFP＜2.00ng/ml；
胸部+肝脏增强：1、肝右叶术后改变同前，未见明确复发征象。肝缘少许积液较前减少；2、肝囊肿、肾囊肿、脾大同前；3、左肺上叶舌段少许慢性炎症。
-12-21行TACE术。
年开始每半年随诊一次
年5月20日超声检查：术后肝脏超声检查所见，考虑慢性肝病改变。门静脉稍宽。脾脏、胰腺未见异常。患者至今存活，无瘤生存期近5年
Case2
基本资料
基本信息：患者，男性，54岁；体重：70kg；身高：cm。
主诉：因“上腹部胀痛1周”入院；
既往史：乙肝病史10余年，未规律服药，否认长期用药史，否认其他慢性疾病史。个人史：无殊；
入院查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无*染，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肠鸣音3次/分。
辅助检查
血常规+CRP：WBC7.2*/L,HGBg/L，PLT*/L
生化检查：ALT57U/L，AST75U/L，TBIL22μmol/l
凝血功能正常，乙肝表面抗原阳性，e抗原阴性，DNAIU/ml，肿瘤五项：AFP：.98μg/ml
上腹部B超及肝脏MRI+增强，提示右肝巨大肝癌
治疗经过
第一次手术术前CT
手术规划：
第一次手术经过
术中予以右肝门静脉离断，右肝后叶动脉离断，耗时不到1h，出血少量。
术后治疗：
术后予以抗炎护肝等治疗措施；
术后患者病情平稳，辅助注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸0mgQD+异甘草酸镁注射液mgQD静接护肝。
第一次术后2周CT
CT提示：右肝巨大肝癌术后，SLV：.87ml；FLR：ml；FLR/SLV:48.85%，剩余肝体积增大明显
第二次手术经过
第一次术后第15天，予以右半肝切除术，手术过程顺利，耗时约4h，出血量约ml；病理如下：
术后予以抗炎护肝治疗；
术后患者出现肝功能衰竭，术后第13天予以人工肝支持，辅助注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸0mgQD+异甘草酸镁注射液mgQD静接护肝，肝功能逐渐下降，带药出院，定期复查。
术后第9天复查AFP降至正常
建议患者口服索拉菲尼及TACE联合治疗，患者因经济问题拒绝进一步治疗。
患者生存期9.5个月。
SOAPS方式
专家讨论摘要
1、患者肿瘤较大，肾与肝间距小不能直接切除，SOAPS手术成功切除。Case1有微血管癌栓，在切除后AFP未达到正常，考虑为微小转移病灶未完全切除，建议对此类患者做术后辅助治疗，可选择靶向药物（索拉非尼、仑伐替尼）。FOLFOX4化疗在一线治疗可作为2B类证据，OS延长为5.7个月，有效率为8.6%。对于晚期肝癌患者，术后免疫治疗为二线推荐，免疫治疗联合抗血管治疗有较好前景。
2、对内科疾病不能耐受手术的患者，可以做根治性放疗，另外，有大血管侵犯、靠近门静脉癌栓的也可做放疗。
3、对于小血管栓赛，可常规使用微导管。ALPPS手术二步肝切除，并发症和风险会增加。
医院
本次“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤MDT会议为大家带来了四个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肝胆胰肿瘤领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以