胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年6月22日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括消化内科宁北芳教授；影像科钱懿主治医师；肿瘤内科焦晓栋主治医师；病理科李彬彬主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例及1例消化内科病例。
病例讨论
一、沙治林住院医师：胰头占位伴梗阻性*疸1例患者64岁男性，20余日前无明显诱因下出现皮肤巩膜*染，伴乏力不适。医院就诊查上腹部增强CT示：胰头部占位，考虑恶性可能；肝内外胆管扩张。遂至我院住院治疗，入院后查体皮肤巩膜*染，余未及明显阳性体征。查血常规：Hbg/L；肝功能：TB.8umol/L、DB.4umol/L、ALT58U/L、AST60U/L、r-GTU/L、AKPU/L、ALB31.9g/L。肿瘤标志物：CA19-U/ml、CA.1U/ml、CEA53.93ug/L。患者既往高血压、糖尿病病史，血糖波动较大，控制不佳。
影像科钱懿主治医师：患者增强CT示胰腺钩突部乏血供实性占位，伴肝内外胆管扩张及上游胰管扩张。其病灶CT表现较典型，结合其病史及CA19-9等肿瘤标志物结果，胰头癌诊断较明确，且病灶累及肠系膜上静脉（SMV）致局部血管腔狭窄、轮廓模糊。
普外四科陈丹磊副教授：该患者诊断较为明确，有手术治疗指征，患者影像学检查提示肠系膜上静脉受侵可能，术中需注意血管受累情况，可采用动脉先行策略，探查后评估肿瘤可切除术性，必要时可联合血管切除保证肿瘤R0切除。患者胆道梗阻时间较长，总胆红素及转氨酶均较高，肝功能差，故建议术前减*，待肝功能恢复后行手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：该患者胰腺钩突部病灶属于交界可切除胰腺癌，此类患者能否从直接手术中获益，目前尚缺乏足够循证学证据。相关指南建议首选新辅助治疗，部分患者通过新辅助治疗实现肿瘤降期并从中获益。对于新辅助治疗后接受手术的患者，若通过联合静脉切除可达到R0根治，则患者的生存获益与可切除胰腺癌患者相当。
二、孙亚煌住院医师：胰头占位伴梗阻性*疸1例患者56岁女性，20余日前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，后出现皮肤、巩膜*染，症状进行性加重。医院就诊，行上腹部CT平扫示：胰头增大并胆系、胰管扩张。查上腹部增强MRI示：胰头占位并胆系扩张，考虑胰腺癌可能大。PET-CT示：胰头不规则软组织肿块伴FDG摄取增高（SUVmax6.3），胆系及胰管扩张，考虑胰头癌可能大。遂至我院就诊，住院后查体：皮肤巩膜轻度*染，余未及明显阳性体征，查血常规：Hb93g/L；肝功能：TB.4umol/L、DB63.4umol/L、ALTU/L、ASTU/L、r-GTU/L、AKPU/L、ALB36.0g/L。肿瘤标志物：CEA8.59ug/L。患者入院后即行PTCD减*治疗，目前肝功能较前明显改善，复查肝功能：TB34.2umol/L、DB18.2umol/L、r-GTU/L、AKPU/L、ALB40.4g/L。
影像科钱懿主治医师：该患者增强CT示胰头乏血供实性占位，病灶延迟强化，伴肝内外胆管扩张、胰管扩张；肿瘤侵犯十二指肠降段及SMV可能。该病变影像学表现典型，胰头癌伴梗阻性*疸诊断较明确。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者考虑胰腺癌累及肠系膜上静脉，属于交界可切除胰腺癌。根据我国胰腺癌综合诊治指南，新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌患者的首选治疗方式，推荐体能状况良好的患者选择一线化疗方案经行新辅助治疗。该患者建议行EUS-FNA，明确病理诊断后开始新辅助化疗。
胰胆外科邵成浩主任：该患者肿瘤情况与病例一患者相似，肿瘤累及SMV，需联合部分静脉切除以达到R0切除目的。目前联合静脉切除及血管重建技术较成熟，手术安全可靠，手术效果较理想。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价，且动脉重建难度大，并发症风险高，发生出血、动脉栓塞等严重并发症时常威胁患者生命，故当肿瘤累及肠系膜上动脉或肝动脉时慎重选择手术。
三、郑明辉住院医师：胰头占位伴梗阻性*疸1例患者64岁男性，半年前无明显诱因出现腹痛，伴尿色加深、皮肤巩膜*染。医院诊断“胰腺炎”并予抗感染、保肝、补液支持治疗后症状缓解出院。约1月前再次出现皮肤巩膜*染，伴腹胀、乏力纳差。医院行MRCP检查示：胰头钩突占位病灶伴肝内外胆管明显扩张，胰头癌可能大。后行上腹部增强CT示：胰头部38*23mm低密度肿块，考虑胰头癌可能，伴肝内外胆管扩张。我院入院后查体：皮肤巩膜明显*染，余未及明显阳性体征。查血常规、凝血功能：未见明显异常；肝功能：TB.9umol/L、DB.1umol/L、ALTU/L、ASTU/L、r-GTU/L、ALB34.7g/L。肿瘤标志物：CA19-U/ml、CEA10.31ug/L。行PET-CT检查示：胰头不规则肿块伴FDG代谢增高（SUVmax43.0），考虑胰头癌可能大。
影像科钱懿主治医师：该患者增强CT示胰腺钩突部乏血供病灶，伴肝内外胆管扩张及，胰管扩张不明显。肿块体积较大，与正常胰头组织间分界较为清晰，与十二指肠肠壁界限不清，故考虑十二指肠来源恶性肿瘤可能较大。
消化内科宁北芳教授：该患者CT及PET-CT等影像学检查提示胰头钩突区域占位性病变致胆道梗阻伴代谢增高，壶腹周围恶性肿瘤诊断较明确，建议行EUS检查，可进一步明确肿瘤具体来源部位及浸润范围，必要时可行穿刺活检明确病理诊断。
胰胆外科邵成浩主任：结合该患者临床表现、各项实验室检查及影像学检查，胰头十二指肠区域恶性肿瘤诊断明确，肿瘤具体来源尚不明确，手术指征明确。上腹增强CT显示邻近重要血管未受侵犯，PET-CT未见远处转移病灶，故待肝功能改善后拟行胰十二指肠切除术治疗，根据病理结果决定术后辅助治疗方案。
四、王达住院医师：胰腺神经内分泌肿瘤术后胃体占位1例患者72岁男性，患者于7-11-13因胰体占位于我院行胰体尾脾切除术，术后病理示：“胰体尾脾”神经内分泌肿瘤G3，胰周淋巴结未见转移。后定期复查随访，2月前无明显诱因出现中上腹胀痛不适。医院就诊，行上腹部增强CT示：胃小弯侧病变，溃疡型胃癌伴胃周腹腔多发肿大淋巴结影可能大。后查胃镜示：胃体下部近胃角小弯侧见一巨大粘膜缺损灶（3.5*3cm），考虑胃巨大溃疡？胃癌？，活检病理：（胃体粘膜）中-低分化癌，考虑神经内分泌癌可能。我院住院后查体未及明显阳性体征。查血常规、肝肾功能及凝血功能均未见明显异常；肿瘤标志物：CA15-.71U/ml。PET-CT（18F-FDG）示：胃体小弯侧代谢增高，（SUVmax4.8），小网膜囊淋巴结转移可能（SUVmax3.2）。生长抑素受体显像（68Ga-DOTATATE）示胃体增厚伴轻度DOTATATE浓聚（不均匀摄取，SUVmax3.1）。
病理科李彬彬主治医师：患者外院胃镜活检组织病理切片已经我科会诊，神经内分泌肿瘤诊断明确，且分级较高，但NET-G3与NEC尚不能明确鉴别，建议借取白片加做相关免疫组化检查辅助诊断。另外，患者7年手术后胰腺病灶病理示pNET-G3，但当时我院病理科尚未采用最新NET分级标准，故无法按目前标准区别NET-G3与NEC，如有需要，可调取当时病灶组织蜡块及切片，按目前最新分级标准明确其分级。7年版WHO内分泌器官肿瘤分类pNETs分级标准发生改变，依据细胞分化形态及核分裂像、Ki-67分为4级：NET-G1、NET-G2、NET-G3、NEC。当Ki%时，形态学分化是否良好成为区分NETG3和NEC的重要条件。部分通路蛋白的改变可以协助鉴别诊断，NET常见MEN1，DAXX，ATRX等信号通路体细胞突变，而NEC则常见P53及Rb基因突变。
胰胆外科刘安安副主任：患者胃体恶性肿瘤诊断明确，有手术治疗指征，拟行根治性手术治疗。患者胰体尾脾切除术后，再次手术需注意腹腔内组织粘连，注意保护正常组织脏器，行远端胃大部切除无法保证残胃血供，故需行全胃根治性切除。
胰胆外科邵成浩主任：NET-G3与NEC二者起源不同，生物学行为存在差异，肿瘤化疗方案亦不相同，NET-G3多采用以替莫唑胺为基础的化疗方案，如CAPTEM方案（替莫唑胺+卡培他滨），NEC则是以铂类为基础的化疗方案，如EP方案（顺铂+依托泊苷）。该患者术后病理需鉴别NET-G3与NEC，明确肿瘤分级后决定进一步辅助治疗方案。
五、刘亚龙住院医师：反复上消化道出血1例患者34岁男性，于9年10月无明显诱因出现黑便伴乏力不适，无明显腹痛、呕血等。医院就诊查血常规示Hb60g/L；胃镜检查示：十二指肠出血（具体不详）。予抑酸、止血、输血、补液支持等治疗后好转出院。2月后再次出现类似症状，经保守治疗后出院。1月前患者再次出现黑便、乏力不适。外院就诊查胃镜示：十二指肠球降部可见弥漫性白色颗粒状粘膜隆起，部分表面覆血液，考虑“十二指肠球降部淋巴瘤可能”，病理提示“十二指肠降部”黏膜慢性炎，粘膜下淋巴管显著扩张。查上腹部CT平扫示：中腹部腹膜后占位性病变可能。后至我院消化内科住院治疗，期间查血常规：Hb63g/L；粪隐血（+）；肝肾功能、肿瘤标志物、自身免疫指标均未见明显异常。我院复查胃镜：胃体、胃窦、胃角粘膜斑点状充血，表面光滑，十二指肠粘膜苍白，见斑片状平坦隆起，粘膜绒毛变短，呈弥漫性分布，圈套器勒除部分病灶送病理检查，创面见少许*白色液体溢出。活检病理：十二指肠降段结合免疫组化及临床，符合淋巴管瘤；免疫组化：Ki67（1%阳性），CD34（血管+），D2-40（脉管+）。EUS：内镜下十二指肠降段见粘膜结节状隆起，表面粗糙，未见糜烂、溃疡。超声内镜下扫查见病变处粘膜层次消失，代之为欠均匀低回声改变，环绕肠腔1/2周，局部病变突破固有肌层，最深处约13mm。小肠镜：自十二指肠降段至距幽门约80cm空肠上段见粘膜大小不等斑片状及结节状隆起，表面苍白水肿，部分呈轻微鹅卵石样改变，伴肠腔狭窄，部分粘膜表面活动渗血，病变呈节段分布。余未见明显异常。内镜诊断：十二指肠+空肠上端粘膜病变：淋巴管瘤？
消化内科宁北芳教授：该患者目前考虑十二指肠淋巴管瘤；上消化道出血，该疾病较罕见，临床诊断及治疗经验不足。通过学习相关文献报道：淋巴管瘤是淋巴系统的少见肿瘤，90%的患者在3岁前发病。成人淋巴管瘤多发生在体表或者腹腔，腹腔淋巴管瘤发病率十万分之一，最多发生在小肠系膜，其次是大网膜，结肠系膜和腹膜后，空回肠受累只占1%。病理大体类型分为：单房性囊肿、多房性囊肿及息肉样三类。组织学类型可分为：囊性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和单纯毛细管性淋巴管瘤。主要临床表现为消化道出血、梗阻及局部激惹症状（腹痛，多为脐周隐痛）。传统影像学检查（B超、CT、MRI、PET/CT等）对小肠淋巴管瘤的诊断有一定帮助，但术前诊断率低，漏误诊率高。胃镜及小肠镜：常表现*白色黏膜皱襞，表面出血点；不规则乳白色颗粒样隆起。病理示黏膜固有层见大小不一扩张的淋巴管，腔内见淋巴液；免疫组化CD31（+），CD34(+)，D2-40(+)。治疗及预后情况：淋巴管瘤是良性肿瘤，可表现出交界性改变，也有恶化为淋巴管肉瘤的风险。首选手术治疗：一次性完全切除肿瘤，引流区域系膜及淋巴结，同时结扎周围淋巴管道。另外内镜下治疗和硬化剂治疗也可取得一定效果。
胰胆外科邵成浩主任：该患者淋巴管瘤呈弥漫性分布，累及消化道范围广，无法通过手术切除病灶，建议暂予对症治疗，观察病情变化。该患者病情较为罕见，学习价值大，建议完整收集该患者相关病历资料，积累临床经验。
前期回顾
第期病例一：胰头占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行手术治疗，术中探查于胰头部可及1.5cm质硬肿块，边界欠清。遂行胰十二指肠切除术。术后病理示：胰头导管腺癌（1.8*1.6*0.7cm），中分化，侵蚀神经，各切缘未见肿瘤累及，胃周淋巴结（0/3）、胰周淋巴结（0/19）未见癌转移，肠周淋巴结（1/2）见癌转移。肿瘤分期pT1cN1M0.
第期病例二：胰尾囊性占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行腹腔镜手术治疗，术中探查于胰尾部可及6*3cm肿块，质地稍韧，表面光滑，包膜完整。遂行腹腔镜下胰体尾脾切除术。术后病理示：胰腺浆液性囊腺瘤。肿瘤旁见小灶神经内分泌肿瘤（0.4cm）。第期病例三：胰头占位伴肝内多发转移1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行EUS-FNA及CT引导下肝内病灶穿刺活检，活检病理示：（胰头占位穿刺组织）见少量肿瘤细胞，表达神经内分泌标记，倾向神经内分泌肿瘤（NET），Ki67（3%阳性）。（肝右叶结节穿刺组织）符合神经内分泌肿瘤（NETG2），Ki67（热点区域3%阳性）。予长效生长抑素治疗，肝内病灶拟行TAE治疗，观察病情变化。第期病例四：胰头钩突占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行手术治疗，术中探查于胰头钩突部可及大小约2*2*1cm质硬肿块，边界欠清。遂行胰十二指肠切除术。术后病理示：胰头导管腺癌（1.8*1.5*1.3cm），中分化，侵犯神经及胰周脂肪，各切缘未见肿瘤累及，胰周淋巴结（0/7）未见癌转移。肿瘤分期：pT1cN0M0。会议现场
作者：侍力刚编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年6月22日
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