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编译解读：医院心脏科张楠刘彤教授
·正·文·来·啦·
蒽环类药物是许多乳腺癌患者和淋巴瘤患者根治性治疗的重要组成部分，但由于其潜在心脏*性，这类药物被美国FDA列入“黑匣子警告”标签。
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美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国临床肿瘤学会（ASCO）均建议高危人群在完成蒽环类化疗后6至12个月内使用超声心动图监测心脏*性。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭协会（ACC/AHA/HFSA）还建议使用B型利钠肽（BNP）识别A期心衰的高危患者。
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然而，目前还没有关于蒽环类药物化疗后上述监测手段临床应用的真实世界研究。因此，该研究旨在调查美国乳腺癌及淋巴瘤幸存者在接受蒽环类药物治疗后，使用心脏功能成像技术或BNP监测心脏*性的现状。
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该研究是一项回顾性研究，通过检索OptumLabs数据库中的保险索赔数据，一共纳入名乳腺癌和淋巴瘤患者（年龄≥18岁），所有入选患者均于年1月1日至年1月31日期间在美国接受过蒽环类药物治疗（表1）。此外，研究还收集到入选患者在首剂蒽环类药物使用前至少6个月以及最后一次蒽环类药物使用后12个月内所接受的其他治疗的相关信息。
表1患者基线人口学特征
表1患者基线人口学特征（续表）
蒽环类药物治疗完成后的第一年内，只有36.1％的患者接受过任何类型的心脏*性监测，包括超声心动图，BNP或其他心脏影像检查，其中有29.7％的患者接受过超声心动图监测（图1）。总体监测率从年的37.5％上升至年的42.7％，超声心动图监测率从年的25.6％上升至年的40.5％（图2）。
图1蒽环类化疗后5年内各种监测手段使用情况的柱形图
图2蒽环类化疗后第一年内各监测手段使用情况的折线图
与乳腺癌患者相比，淋巴瘤患者接受任一类型监测的几率均更低(OR,0.79[95%CI,0.74~0.85];P0.)。合并冠心病(OR,1.54[95%CI,1.39~1.69];P0.)和心律失常(OR,1.42[95%CI,1.3~1.53];P0.)的患者接受心脏*性监测的可能性最大，但是没有任何一种合并症的监测率大于50%（表3）。表2基于患者基线特征分组的心脏*性监测情况
表2基于患者基线特征分组的心脏*性监测情况（续表）
表3蒽环类化疗后1年内心脏*性监测的Logistic回归分析目前，NCCN和ASCO指南均未提供6至12个月随访期结束后长期监测的任何建议。因此，本研究观察到心脏*性总体监测率从第一年的36％急剧下降到第二年的19％，随后降低到15%、13%。未来还需要进一步研究明确6到12个月内的心脏超声结果正常未来是否还需要进行心脏监测。
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此外，这类人群中BNP检测价值的研究较少，该研究数据表明目前临床医生在蒽环类药物化疗后并不常规监测BNP水平。
该研究随访的最后两年中（年和年），蒽环类药物治疗后的心脏*性监测率有所上升，这可能与相关共识和指南的发布日期有关，如ASE/EACVI的共识于年10月发布、NCCN指南于年2月发布、ASCO指南于年12月发布。
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值得注意的是，自年开始超声心动图的监测率持续升高，此时间早于任一指南或共识的发布，这可能与肿瘤心脏病学领域的发展相关。
大多数乳腺癌及淋巴瘤幸存者在接受蒽环类药物化疗后均未接受心脏*性监测，包括有心血管合并症如心衰的患者。
心脏*性监测率较低的可能原因讨论
1、目前没有任何一个指南将蒽环类药物治疗后的心脏*性监测定为Ⅰ级推荐，NCCN和ASCO指南将超声心动图监测定为IIb级推荐，ACC/AHA/HFSA指南将BNP的监测定为IIa级推荐。这可能与目前支持指南的临床随机对照试验的不足有关。因此，未来需要更多的临床试验以进一步明确癌症幸存者的最佳心脏监测方案，从而使指南的推荐级别更强。
2、临床医生缺乏遵循指南进行临床决策的意识是指南实施的最常见障碍，其次是对指南内容的不熟悉及不认同。这可能与临床医生本身的原因有关，如年龄，研究发现，年轻的医生更可能遵循指南进行临床决策。
研究局限性
由于本研究是一项基于保险索赔数据进行分析的研究，因此具有以下局限性：
1、对于卫生保健服务利用情况的研究来说，其前提是临床进行的所有该项检查均产生了相应的账单，数据库内方才有相应的记录。因此，该研究纳入的患者可能无法完全代表整个人群。
2、本研究无法获得各患者具体的癌症分期及生物学特性，其中部分患者可能处于4期癌症，或出现复发、病情进展等情况，上述患者均可能接受除蒽环类方案之外的其他治疗方案，因此可能对结果产生一定影响。
3、针对某一项具体的临床检查来说，无法明确临床上对其选择与否的原因。
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参考文献：RuddyKJ,SangaralinghamLR,VanHoutenH,etal.UtilizationofCardiacSurveillanceTestsinSurvivorsofBreastCancerandLymphomaAfterAnthracycline-BasedChemotherapy.CircCardiovascQualOut