一、胸腺瘤
1.临床概述
胸腺肿瘤主要包括胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤和胸腺癌）、非上皮细胞肿瘤（胸腺神经内分泌肿瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺脂肪瘤等）。胸腺瘤是最常见的胸腺肿瘤，包括非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤，最常发生于50-60岁的患者，30-50%的胸腺瘤患者可并发重症肌无力，而10-30%的重症肌无力患者可伴有胸腺瘤。
2.CT表现
①非侵袭性胸腺瘤：大多发生在血管前间隙；多为1-10cm的边界清晰、圆形、椭圆形或分叶状的肿块；密度与正常人的胸腺密度相仿；常偏向一侧纵隔生长；较大的胸腺瘤可囊变，肿瘤内部或包膜可有钙化；增强CT扫描时肿瘤仅有轻度增强。
②侵袭性胸腺瘤：多位于血管前间隙，可累及后纵隔，甚至可通过主动脉裂孔和食管裂孔向腹腔延续至腹膜后区；边缘不清的不规则形或分叶状肿块；密度较非侵袭性胸腺瘤不均匀；肿瘤可伴有囊变、坏死区，亦可有钙化；较易侵犯周围结构，如气管、大血管、纵隔胸膜和心包，主要表现为与相应结构间的脂肪间隙消失；增强扫描时强化较明显。
3.鉴别诊断
①胸腺增生：胸腺增大，但正常形态存在，密度较高。
②胸腺癌：边缘多不规则，边界不清，伴或不伴有低密度区，其内可伴钙化灶。胸腺癌较胸腺瘤更多见发生远处转移，常转移至区域淋巴结、骨、肝和肺，而胸腺瘤发生胸膜种植的概率高于胸腺癌。
③胸腺脂肪瘤：一种少见的、生长缓慢的、因组织生长失调而引起的良性胸腺肿瘤，由一层纤维包膜包绕着成熟的脂肪并含有残余胸腺，肿瘤内含有脂肪和胸腺成分，鉴别诊断较易。
④胸腺囊肿：包括先天性和后天性；先天性胸腺囊肿多为单房性，后天性胸腺囊肿多为多房性。大多数胸腺囊肿为后天性的，常继发于炎症、退行性变或肿瘤。含有接近水的液体密度阴影，增强不强化，囊内可有分隔，有时还可见到囊肿壁钙化。
⑤霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤：胸腺淋巴瘤常引起胸腺均匀增大，可见分叶或结节，也可见囊样坏死区。同时出现胸腺肿块、纵隔肿块或纵隔其他部位有淋巴结增大，通常提示胸腺淋巴瘤。
⑥胸腺转移瘤：肺癌和乳腺癌可引起，常累及纵隔淋巴结。
⑦成熟畸胎瘤：含有各种组织的混合物，可见脂肪、软组织和钙化的密度，可与胸腺瘤鉴别。
4.重点提醒
胸腺瘤几乎均位于前纵隔血管前间隙，可有囊变、钙化。肿瘤与邻近的纵隔结构间是否存在脂肪间隙，不能作为判断有无侵袭性的依据。
具有侵袭可能性的征象包括：与肿瘤相邻的心包肥厚、胸膜增厚、淋巴结肿大、胸腔积液或肿瘤包裹邻近纵隔结构、脂肪间隙不清、肿瘤和肺之间的分界不清等。
二、畸胎瘤
1.临床概述
起源于胚胎迁移过程中被滞留在纵隔内的原始生殖细胞。按其所含胚层的成分，分为成熟畸胎瘤、成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）、不成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤。成熟畸胎瘤最常见，由分化成熟的组织所构成，最常见于儿童和年轻人。不成熟畸胎瘤发生于成人时，常有侵袭性，并表现为恶性倾向。恶性畸胎瘤除了不成熟或成熟的组织外，还包含恶性组织，预后不良，几乎均见于男性。
2.CT表现
畸胎瘤常见于血管前间隙。多呈囊性并可见脂肪、软组织和钙化等多种组织成分，50%的病例可见钙化。10%的畸胎瘤中有液体、脂肪，若有脂肪-液体平面时更具有特征性，囊内液体的CT密度不一，有的可达软组织密度。肿瘤的囊性区由于密度低，被周围组织环绕，增强扫描时可见壁的环形强化。皮样囊肿的囊壁多较清晰，厚度一般为2-5mm。CT有助于良恶性的鉴别。①良性畸胎瘤，通常轮廓清晰、表面光滑，多呈囊性，90%含脂肪成分；②恶性畸胎瘤，轮廓不清，边缘有毛刺，多表现为实性肿块，较少含有脂肪成分。恶性肿瘤向周围脂肪浸润生长，增强扫描呈一过性显著强化。恶性畸胎瘤可产生胸腔积液或心包积液，且逐渐增多。
三、胸内甲状腺肿
1.临床概述
甲状腺紧邻胸廓入口，甲状腺肿大可延伸至纵隔内。胸内甲状腺肿中最常见的是结节性甲状腺肿，甲状腺癌和甲状腺炎少见。位于前纵隔的胸内甲状腺肿几乎都和甲状腺相连，甲状腺肿块最常向前生长。
2.CT表现子
有包膜，呈边缘清楚、光滑或分叶的肿块。平扫时因甲状腺组织含碘而密度高于邻近软组织。增强扫描呈较明显强化。病灶密度通常不均匀，可囊变、钙化。钙化可呈曲线状、点状或环状；提示病灶起源于甲状腺的主要征象：①连续层面上观察肿块与颈部甲状腺相连。②至少部分肿块的密度较高。③注射对比剂后病灶明显强化。④病灶强化的持续时间长，至少为2min
3.鉴别诊断
发生于异位甲状腺组织的胸内甲状腺肿，与正常位置的甲状腺无关联，但与正常甲状腺或甲状腺病变的密度及增强扫描病灶的强化方式相仿，可结合核医学、超声进行综合判断。
四、恶性淋巴瘤
1.临床概述
淋巴瘤分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），是引起纵隔疾病的较常见原因。HD可发生于任何年龄，发病高峰期为3-18岁；NHL好发于老年人，通常发生于40-70岁，发病年龄较HD晚。
2.CT表现
①HD：HD患者伴有肺部结节时，约85%可出现多组淋巴结受累。异常淋巴结为散在分布、边界清晰，也可边缘不规则。HD患者中增大淋巴结表现多种多样，多呈软组织密度。增强扫描可发现淋巴结内低密度坏死；也可表现为密度不均匀，但不伴有明显坏死。
②NHL：NHL患者出现单一淋巴结组受累更常见。NHL患者后纵隔淋巴结组受累比HD患者更常见。增大淋巴结或纵隔肿块由于坏死或囊变可形成局部密度减低区。
3.鉴别诊断
①畸胎瘤：可见脂肪、软组织和钙化等多种组织成分，囊性和脂肪成分是特征性的CT表现。
②胸内甲状腺肿：在连续层面上观察多可显示病灶起源于甲状腺；异位的甲状腺组织与甲状腺无关联，但其密度也与正常甲状腺或甲状腺病变的密度相仿。
③胸腺瘤：多为前纵隔圆形、椭圆形或分叶状的肿块，可见囊变，病灶内可伴有钙化。有时侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤鉴别诊断较为困难，两者均可向周围浸润生长，但淋巴瘤多伴有其他部位的肿大淋巴结。
4.重点提醒
①恶性淋巴瘤包括NHL和HD。两者共同的特点是都会累及纵隔淋巴结，但是方式不同。前纵隔淋巴结、内乳淋巴结、气管旁淋巴结及肺门淋巴结增大是NHL和HD的共同特征。35%的NHL患者有上纵隔淋巴结（血管前及气管前淋巴结）增大。隆突下淋巴结、肺门淋巴结和心膈角淋巴结增大较为少见。后纵隔淋巴结的增大多见于NHL（10%）
②霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤诊断对比
霍奇金病：高峰期为3-18岁、85%患者胸部受侵、几乎全部胸部受累患者纵隔淋巴结受侵、淋巴结跳跃性受侵不常见。
非霍奇金淋巴瘤：高峰期为40-70岁，儿童患NHL较患HD更常见、40%-50%患者胸部受侵、约75%胸部受累患者纵隔淋巴结受侵、淋巴结跳跃性受侵常见。
5.知识拓展
HD通常认为是单病灶起源，逐渐向邻近的淋巴结扩散，跳跃性播散极少见。NHL被认为是多中心起源，常见跳跃性播散，腹部受累比HD常见，约50%的NHL患者存在腹主动脉旁淋巴结病变，40%的患者累及脾，15%的患者累及肝。约10%的HD患者出现症状时已有肺部浸润，通常伴有纵隔或同侧肺门淋巴结增大，约15%的患者确诊时伴有胸腔积液，积液常由淋巴管和静脉血管回流不畅引起，而非肿瘤侵犯胸膜所致。NHL淋巴结受累较HD更常见，NHL患者胸腔积液常反映淋巴结回流受阻，并与胸膜或胸膜外肿块有关。
作者：朱文约
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