EBV阳性在T细胞淋巴瘤分类中的意义是什么？
EBV的存在最好通过原位杂交（ISH）检测EBV早期RNA（EBER），因为它几乎存在于所有潜在感染的细胞中，而免疫组化染色检测EBV相关蛋白（如LMP-1）可用于确定潜伏类型，但其敏感性明显低于EBER原位杂交。由于存在非肿瘤性EBV+B细胞，PCR检测可出现假阳性，故而用处不大。另外，应将那些几乎所有（50%）肿瘤细胞EBV阳性的病例（EBV相关的淋巴瘤）与仅一小部分肿瘤细胞或者仅是周围混杂的B细胞EBV阳性的病例（如血管免疫母性T细胞淋巴瘤）区分开来。
许多T/NK细胞淋巴瘤EBV阳性，如果EBV阴性，则需要排除该诊断或需要谨慎诊断（表1）。结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型几乎均与EBV相关，而且这种相关性与种族无关，如EBV阴性，则诊断会受到质疑。同样，侵袭性NK细胞白血病（亚洲人更常见的一种罕见肿瘤）也与EBV高度相关。其他EBV+T/NK细胞淋巴瘤包括HV样淋巴瘤和儿童系统性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病。EBV也可见于其他类型，甚至包括个别的HSTCL病例。因此，建议将EBER原位杂交检测纳入细胞*性T/NK细胞淋巴瘤的常规检测项目。
EBV在T/NK细胞淋巴瘤中引起诊断困难的主要部位是胃肠道，目前尚不确定是否所有EBV+病例都应归入结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。约2%-7%的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型发生在胃肠道，在形态学和表型上可类似其他结外细胞*性淋巴瘤，CD56表达不一致，可能来自T细胞。然而部分侵袭性胃肠道EBV+T细胞淋巴瘤未被归类为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，这些病例主要来自东亚国家和墨西哥。有的病例被归入为II型肠病相关T细胞淋巴瘤或非特殊类型肠病相关T细胞淋巴瘤，有的被描述为与肠病无关的淋巴瘤或者未进一步确定类型。很多病例可能表现为结外NK/T细胞淋巴瘤伴有血管中心性坏死或CD56表达；然而部分病例则有一些其他类型淋巴瘤的特征，如明显的亲上皮性，CD4阳性，肠病相关性改变或伴有明确的肠病，虽然个别病例可能无法作出明确诊断，但绝大多数肠病相关T细胞淋巴瘤均为EBV-，而EBER阳性则诊断结外NK/T细胞淋巴瘤更为合适。EBV阳性也应该排除后面要讨论的胃肠道惰性T细胞或NK细胞淋巴增殖性疾病。
EBV引起诊断困扰的另一个主要部位是皮肤，皮肤有几种EBV-细胞*性皮肤T细胞淋巴瘤和几种EBV+淋巴瘤（包括种痘样水泡病样淋巴瘤和结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型），3%-13%的病例会出现皮肤病变（表1）。两例难分类的EBV+皮肤T细胞淋巴瘤在化疗和/或放疗时表现良好，提示仅仅EBV阳性不应该作为EBV+T/NK细胞淋巴瘤的诊断依据。尽管如此，一些作者报道的局限于皮肤的结外NK/T细胞淋巴瘤相对其他部位预后好。我们还应该注意的是皮肤黏膜溃疡（一种富于T细胞的病变），可以存在非典型EBV+B细胞。
尽管PCGDTCL一般是EBV-，但最近一篇报道8个PCGDTCL病例中两例EBV+。此外，至少有1例EBV+γδT细胞淋巴瘤同时具有PCGDTCL和ENKTL的特点。区分ENKTL和PCGDTCL标准并不绝对，少数ENKTL可缺乏血管中性坏死或γδ-T细胞来源，两者还有共同的特征，如细胞*性表型；反之，EBV-皮肤ENKTLs也有报道，这使得诊断更为混乱。从实践诊断角度来看，EBV阳性时，诊断PCGDTCL要非常慎重。
解剖部位在细胞*性T/NK细胞淋巴瘤分类中的重要性如何？
大部分细胞*表型的成熟T/NK细胞淋巴瘤发生在结外部位，几种类型有其特定的偏好部位，通常在其名称中有所体现（如结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型；肝脾T细胞淋巴瘤；其他一些皮肤淋巴瘤）。因此，当遇到T/NK细胞淋巴瘤呈细胞*表型时，发病部位往往是正确分型的第一线索，但是某些以好发部位命名的结外淋巴瘤也可发生于其他器官。例如，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤发生于上呼吸道其他部位、胃肠道、皮肤或睾丸等部位也并不少见，而且至少可继发累犯淋巴结。而EATL常发生在小肠，但也可出现在胃肠道的其他部位，或者肠系膜，甚至远处淋巴结或结外部位。当病变出现在不典型部位时，要满足该病其他所有标准再做出明确诊断，而细胞*性淋巴瘤如发生在典型解剖部位时，如鼻腔（ENKTL）、肝脏（HSTL）或小肠（EATL），其形态学和/或表型变异可以放宽标准。一些细胞*性T/NK细胞肿瘤确实表现出明显的表型变异，如鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤有可能CD45-、CD56-、CXCL13+、IRF4/MUM1+、OCT2+和/或CD30+，其中许多表型提示其他类型淋巴瘤的可能。相反，许多细胞*性T细胞淋巴瘤都可发生在一些特定类型淋巴瘤的好发部位，例如并非所有发生在肝脏或小肠的细胞*性T细胞淋巴瘤都是HSTL或EATL。ALCL虽然通常是CD4+，但属于细胞*性T细胞淋巴瘤，也可出现在胃肠道或其他结外部位。
如表1所示，WHO分类中14种主要的细胞*性T/NK细胞淋巴瘤有6种主要发生在皮肤，是一组临床表现多样的肿瘤。此外，小部分MF/Sézary综合征也能表达细胞*性标记，虽然与疾病进展或转化风险增加有关，但这些标记的出现特定的临床价值，故不能依据细胞*表型将这些病例合并。
解剖部位还有助于识别几种特殊细胞*性T/NK细胞淋巴瘤/淋巴增殖性疾病，呈临床惰性病程。发生于耳、面部和其他肢端部位少见的惰性CD8+细胞*性皮肤T细胞淋巴增殖性疾病，虽然形态学表现为侵袭性T细胞淋巴瘤特征而令人担忧，但临床则呈缓慢进展的皮肤病变，故有人认为这些病例可能是原发性皮肤CD4+中小细胞T细胞淋巴瘤的变异表型，但它们的形态明显不同。主要特征是单一中等大小CD3+CD8+细胞，无嗜表皮现象，呈细胞*性T细胞表型（TIA+，granzymeB-），低增殖指数。虽然常被认为是“淋巴瘤”，但一些学者更倾向于淋巴增殖性疾病。一个重要的鉴别诊断是CD8+侵袭性嗜表皮性细胞*性T细胞淋巴瘤累及耳部皮肤，这也再次强调解剖部位仅仅是诊断线索，但不是最终诊断。
胃肠道的浅表性T细胞或NK细胞浸润应考虑到“NK细胞肠病”/“淋巴瘤样胃病”或“胃肠道惰性T细胞淋巴增殖性疾病”的可能（图2），与常被混淆的侵袭性NK细胞或T细胞淋巴瘤相比，临床表现明显不同，前者表现为浅表溃疡、水肿和出血。中等-大的细胞浸润黏膜，核型不规则，可累犯腺上皮，除溃疡区域外，没有血管受累或坏死；呈EBV阴性细胞*性NK细胞表型（cCD3+，sCD3-，CD5-，CD4/CD8-，CD56+，TCR-，克隆性TCR重排阴性），Ki67增殖指数约25%。无论是否抗幽门螺杆菌治疗，病变可持续无进展或自发消退，有时候会复发，多数情况下，即使是积极的治疗也不能预防疾病的复发，然而患者一般状态良好。
图2.胃肠道惰性NK细胞或T细胞疾病。A.结肠NK细胞性肠病。瘤细胞围绕腺体，中等大小，胞浆透亮，核型不规则。CD56阳性（B）且表达胞浆CD3（C）。D.惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病。固有层见小淋巴细胞弥漫浸润，细胞异型不明显。CD8（E）和TIA1（F）阳性，而颗粒酶B阴性（未列出）。胃肠道惰性T细胞淋巴增殖性疾病表现为浅表溃疡或多发小息肉。通常单克隆EBV阴性T细胞浸润黏膜，偶尔浸润到黏膜下，常常是非嗜上皮，且无明显破坏，细胞小而单一，无明显异型。最近报道的病例多为CD8+，非活化细胞*性表型，类似于耳部和其他肢端部位的CD8+T细胞病变。早期报道的许多类似的病例CD4+，表达αβ-TCR，Ki67增殖指数较低（≤10%）。大多数病人情况尚可，但即使接受了化疗，疾病仍持续存在。少数病例可表现为外周血受累、肠外受累或转化。这些病例与NK细胞来源病例的关系尚未明确。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇