病例介绍
地点：英国伯医院儿科
患儿，男，10岁，咽痛、不适、呕吐、颈部肿胀、吞咽困难和发热7天来诊。
患儿无体重减轻、出国旅行或盗汗的病史；既往史无特殊；患儿不吸烟。
查体：体温38.9℃。双侧颈上区的压痛肿胀，在颈部旋转时变得更加明显。患儿说话声音嘶哑，口腔检查显示双侧对称的扁桃体增大，会于中线（布罗茨基分级为IV级扁桃体肿大），并有白色渗出物（图1）。纤维鼻镜检查显示咽后壁渗出物。
实验室检查：白细胞计数17.5×10^9（4.0-11.0）;中性粒细胞4.8×10^L9（2.0-7.5）;淋巴细胞10.6×10^9（1.5-4.0）；C反应蛋白22mg/L（0-5）；丙氨酸转氨酶（ALT）IU/L（0-50）；碱性磷酸酶IU/L（30-）；胆红素6μmol/L（0-21）。
最可能的诊断是什么？
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答案沉底
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传染性单核细胞增多症。
淋巴结肿大、咽炎和白色渗出是感染性单核细胞增多症的重要特征。大约90%的病例是由EB病*引起的（其余病例多是由巨细胞病*引起的）。传染性单核细胞增多症最常见于青少年。纤维鼻内镜检查不是常规检查。
对于传染性单核细胞增多症，但如果患者有扁桃体增大引起的气道问题，则需要提高警惕。其他症状包括腭部瘀点，肝和/或脾肿大，其表现为ALT和ALP升高。传染性单核细胞增多症主要通过唾液传播，潜伏期为4至8周。异种血球凝集试验阳性(Paul-Bunnell反应在倍以上或Monospot试验阳性)有助于证实诊断，然而在症状出现的第一周，多达25%的患者出现假阴性。
鉴别诊断包括：
☆扁桃体炎：病史较短，有斑点渗出物。
☆淋巴瘤：无痛淋巴结病，体重下降，病程长
附表
布罗斯基量表（测量口咽扁桃体比率）
I级：扁桃体占口咽不到25%。
II级:扁桃体占口咽的25%-50%。
III级:扁桃体占口咽的50%-75%。
IV级:扁桃体占口咽的75%以上。
延伸阅读
临床也会遇到这样的情形。
有老师这样说：
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一．促使患儿来诊时的主要问题：
1.发热：
在基层儿科见到的传染性单核细胞增多症，是“发热超过5天”这一组患儿中，较常见的疾病，所以发热仍是患儿来诊的主要问题，有不少孩子都是在其他地方按“感冒、扁桃体炎、气管炎”等治疗数天不见好转而来诊，这时症状已经较为典型，加上复诊时的重视、辅助检查全面，诊断相对较易。如果是刚发热就过来的初诊患儿，其误诊率是极高的，此时，本地区近来的流行病学资料就会起到重要的参考、警醒作用。
2.颈淋巴结肿大：
多为伴随发热来诊，除非肿大明显，家属的注意力一般会放在发热上面；也有以颈淋巴结肿大为主诉为诊的，这是因为传染性单核细胞增多症的轻症无需特殊治疗，其恢复与普通的上呼吸道感染、支气管炎也没有什么不同，所以，临床也时可见到患“上感”在当地已经“治愈”都十天、半个月了，发现孩子颈部出现肿块，有时伴咽痛、低热、不适、食欲下降等。为此来诊时，患儿的颈淋巴结肿大可以是主要症状。
3.皮疹：
传染性单核细胞增多症的皮疹出现多较晚，临床观察多在发热3-4天以后发生，而且此时多数仍在发热的急性期，所以常作为伴随症状来诊，现在的家长还容易把出疹归因到治疗所用的药物身上，应该小心鉴别。
传染性单核细胞增多症的其他表现，如咽峡炎、扁桃体肿大及白色渗出、肝脾肿大等，不容易被家属发现，只是在接诊后做为体征被医生发现。
二．临床资料：
A.查体：讲一点题外话：感觉儿科门诊及病房的工作量有逐年增大的趋势，在门诊，甚至在病房刚接诊时，都只能来得及“重点查体、重点问诊”了。想起来刚考完今年的“医师考核”—医学人文部分，说到医患沟通时，医生不宜即时纠正和打断病人的讲述...............可实际上，在接诊病人时，真的没时间让病人“畅所欲言”，不得不以引导为主的快速提问，查体时也是以问诊得到的资料，结合经验重点查体为主了。当然，有时间，详细的询问病史、既往史、家族史；详细的体格检查、充分的医患沟通、开药后详尽的指导都是应该尽量做好的，医院的繁忙，基层似乎时间要更充裕一些。
传染性单核细胞增多症是一个很有意思的疾病，我们初学者和基层的工作人员，可以此病为蓝本，让自己记住
：为什么似乎诊断“上呼吸道感染”已经很明确的患儿，还要去摸颈淋巴结、去摸肝脾；明明扁桃体又肿又红，还有大量的“脓性”分泌物，咽部“很充血”了，血象“很高”了，怎么还在脖子、肚子上摸来摸去的？
上呼吸道感染是我们基层儿科发热病人中的“大户”：在发热的病人中，上感占的比例最大。而传染性单核细胞增生症虽可在某几个月相对集中的流行，但也可全年散发。同时，传染性单核细胞增多症的症状、体征及辅助检查的特征性的表现，多在4-5天以后才逐渐出现，所以，在起病的前3-4天，传染性单核细胞增生症常作为“披着羊皮的狼”的角色混杂在“上呼吸道感染、腹泻、下呼吸道感染”等的常见病中难觅其踪。
言归正传，除了全面的查体，我们要重点注意这几个方面：
1.咽峡及扁桃体：
咽峡、咽后壁常是“满眼红”，充血比较明显，在充血的粘膜之上，扁桃体的肿大、充血也很突出，尤其是扁桃体上常常连成片的白色“脓性渗出”，有时可形成膜状物覆盖扁桃体。记得刚接触儿科的那几年，对此没有什么心理准备，常常被扁桃体上大量的渗出物给“吓住”。在看到突出的咽部症状，可能“明确诊断”扁桃体咽炎、或化脓性扁桃体炎时，一定要提醒自己：传染性单核细胞增多症这货也常装成这样骗人。
2.颈淋巴结：
对于发热的孩子，颈淋巴结是一个重要的、有代表性的部位：它有时可以是发热的根源而形成化脓性颈淋巴结炎；更重要的是，它常是血液系统疾病、淋巴系统疾病、传染性单核细胞增生症、结核感染等的“信号灯”或“消息树”，要习惯于在问诊时或查体中重点