作者姓名：高 璐1，赵怡芳2
基金项目：国家自然科学基金（）；辽宁省自然科学基金（）
作者单位：1.大连医科大学口腔医学院口腔解剖生理学教研室，大连医院综合科，辽宁大连；2.武汉大学口腔医学院·医院口腔颌面外科，湖北武汉
通信作者：高璐，电子信箱：dayigaolu
.1 口底的解剖结构特点
1.1 口底表面解剖标志和重要结构 在口底黏膜的表面，当舌向上方翘起，可见舌系带两侧口底黏膜上各有一小突起，称为舌下肉阜，是下颌下腺导管及舌下腺大管的共同开口处。舌下肉阜两侧各有一条向后外斜行的舌下襞，是舌下腺小管的开口部位，也是下颌下腺导管的表面标志。口底黏膜下无肌层，间隙内结缔组织疏松，所以口底癌早期易向深层组织浸润。在口底黏膜深面，从两侧向中线排列有舌下腺、下颌下腺导管及舌神经、舌下神经和舌下动脉等重要结构。舌下腺位于下颌舌骨肌之上，口底黏膜之下，外邻下颌骨体内面的舌下腺窝，内侧为颏舌肌（该肌与舌下腺之间有下颌下腺导管、舌神经和舌下动静脉等结构），前端与对侧舌下腺相接触，后端邻下颌下腺深部。下颌下腺深部是下颌下腺经下颌舌骨肌和舌骨舌肌的间隙伸入舌下间隙的部分。下颌下腺导管起于下颌下腺深部，在舌下腺内侧前行，开口于舌下肉阜，全长约5cm。舌神经在舌骨舌肌前缘处，由外侧绕经颌下腺导管之下方而后至导管的内上方前行。支配舌前2/3的一般感觉和味觉。而舌下神经通过后缘和舌骨舌肌之间进入舌下间隙，在舌骨舌肌表面和前缘，分别发出分支至舌外肌和舌内肌，舌下神经附近有伴行静脉。舌下动脉由舌深动脉在舌骨舌肌前缘分出，在颏舌肌和下颌舌骨肌之间前行，发出分支分布于舌下腺、口底黏膜和舌肌［7］。
1.2 口底间隙的境界及交通 口底间隙即舌下间隙（sublingualspace），呈马蹄铁形，位于舌和口底黏膜之下、下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上，前面及两侧为下颌体的内侧面，后部止于舌根。颏舌肌和颏舌骨肌起自下颌骨上下颏棘，将口底分为左、右两半，二者前端在舌系带深面彼此相通，后端借下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间的裂隙连通下颌下间隙。口底癌早期常发生在舌系带的一侧或中线两侧，生长于口底前部者，其恶性程度较后部为低［1］。口底间隙向后下通下颌下间隙，向后上通翼下颌间隙，向后内通咽旁间隙。因此，晚期的口底癌可蔓延至上述诸间隙，同时伴颈淋巴结的转移。早期的病变可经口内径路手术切除，而肿瘤侵袭范围大的晚期病变，常施行口底、下颌骨、舌、颈淋巴联合根治术。
2 口底癌的浸润转移途径
基于上述口底间隙的毗邻及淋巴、血管引流等解剖结构特点，口底癌的浸润、转移途径主要包括以下几个方面。
2.1 口底癌的局部侵袭 侵袭是指恶性肿瘤连续不断地浸润、破坏周围组织器官的生长状态。口底间隙为疏松的网状结缔组织，质地松软，对肿瘤的扩散阻力较小。间隙内具有丰富的淋巴血管、神经等组织结构成为肿瘤扩散的有利条件。随着口底癌细胞的增生，肿瘤早期沿着组织间隙、淋巴血管的外周间隙以及神经束浸润，向周围邻近组织蔓延，侵及到舌体、牙龈、下颌骨、咽前柱、舌下腺、下颌下腺导管及下颌下腺、舌神经及舌下神经；晚期癌细胞继续生长侵及口底肌层，或穿过肌层进入颏下、下颌下间隙及咽旁间隙。
从临床诊断及治疗的角度，口底是指固有口腔中下颌骨与舌之间的区域，常将口底分为前口底和侧口底。前口底是指舌系带两侧至下颌前磨牙之间的三角形区域；侧口底即为前口底后面的两个部分。由于前口底和侧口底局部解剖对肿瘤蔓延的不同影响，这两个区域口底癌的手术方法、缺损修复以及预后均有所不同［8-9］。口底癌以发生在前口底最为常见，约占全部口底癌的2/3，其中相当多的病例发生于舌系带两侧的舌下肉阜周围。口底癌易侵犯下颌牙槽骨内侧黏骨膜，但下颌骨舌侧骨膜和骨皮质比较致密，肿瘤较难侵入。有研究显示，下颌骨舌侧骨膜对肿瘤浸润有阻挡作用［10］。因此，对于无牙的患者，由于牙槽嵴吸收严重，使口底的深度变浅，癌组织容易浸润至牙槽嵴顶，从牙槽嵴的小孔侵入到下颌骨深面的骨松质；而有牙的患者，肿瘤则需破坏下颌骨舌侧骨膜和骨皮质才能侵入易扩散的骨松质内。口底癌侵犯下颌骨舌侧时，肿瘤与下颌骨之间不存在完整的骨膜，临床检查多表现为肿瘤固定于下颌骨，癌细胞可沿下颌骨舌侧骨膜淋巴管转移至下颌下及颈部淋巴结［11-12］。由于前口底癌所侵及的下颌骨体前段的内部不存在下颌管的交通，肿瘤在下颌骨内蔓延的速度和范围基本上与口底软组织破坏的程度相一致。而侧口底癌侵入下颌骨内侧时，往往会沿着下颌管和下牙槽神经蔓延。因此，口底癌手术治疗时，要根据肿瘤所处的位置及其与下颌骨的关系，考虑切除肿瘤周围组织以及下颌骨上份和舌侧骨皮质。口底癌的深部浸润主要是向下，首先累及的结构是舌下腺和下颌下腺导管，前口底癌有可能沿下颌下腺导管扩散到下颌下腺，从而引起唾液腺分泌异常。癌组织进一步向下侵袭则会累及颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌，而腺体深面的肌性口底一般情况下是肿瘤达到较晚期时才被累及的。口底癌向后内侧蔓延可侵袭舌腹黏膜、舌下神经及舌骨舌肌，这是口底癌患者早期出现舌活动受限的原因。在肿瘤侵犯舌的倾向方面，侧口底癌常较前口底癌更为显著。由于舌腹黏膜下层不明显，黏膜紧接舌肌周围的结缔组织，且各种方向的舌肌纤维同口底肌联系密切。舌肌运动频繁，不断促使肿瘤进一步浸润，因此口底癌浸润舌的实际范围常比临床上所见病变范围更为广泛。有文献报道，前口底癌手术切除后复发，就诊时表现出明显的舌运动异常［8］。因此，口底癌侵及舌体时，初次手术应予注意根据间室外科（
淋巴道转移是上皮组织源性恶性肿瘤最常见的一种转移途径。口底黏膜及黏膜下层的毛细淋巴管与下颌牙龈、舌下面、舌下腺的毛细淋巴管网相延续，极其丰富。癌细胞主要通过侵入周围的毛细淋巴管而产生淋巴道转移，口底黏膜毛细淋巴管分布密度高是其易发生淋巴道转移的一个重要因素［16］。口底前部的淋巴管穿过下颌舌骨肌注入下颌下前淋巴结，后部的淋巴管向后经茎突舌骨肌的内侧面，注入颈二腹肌淋巴结或者直接注入颈深淋巴结。Cariati等［17］发现，口底癌颈部转移最多的是Ⅰ区（41.8%），Ⅱ～Ⅴ区分别为27.7%、20.9%、8.1%和1.3%。由此可见，口底毛细淋巴管的分布和引流与临床口底癌颈部淋巴道转移的途径是一致的。
口底位于舌的周围，口底黏膜与舌腹黏膜相连续，两者之间关系密切。口底癌和舌癌的界限不是十分清楚，当口底癌侵犯舌腹黏膜和舌肌后常表现出舌癌颈淋巴结转移的倾向，即首先转移至颈部Ⅱ区或Ⅲ区［18-19］。口底癌向外侧侵袭牙龈及下颌骨的内侧面，可经下颌骨内侧黏膜引流至下颌下淋巴结。口底癌向深部侵袭早期可到达舌下腺，舌下腺的淋巴回流首先至颏下及下颌下淋巴结，再汇入颈深上淋巴结群，或直接回流至颈深上淋巴结。由此可见，口底癌所侵及范围的淋巴主要引流入颈部Ⅰ区颏下及下颌下淋巴结、Ⅱ区颈二腹肌淋巴结和Ⅲ区颈深上淋巴结中组即肩胛舌骨肌淋巴结。因此，口底癌手术治疗时，通常选择包括颈部Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区的淋巴结清扫术，累及前口底或晚期的病变还要考虑双侧的颈淋巴结清扫术［20-21］。
较晚期的口底癌可侵入口底肌层，主要侵入颏舌骨肌、下颌舌骨肌及舌骨舌肌，肿瘤浸润肌层后可由舌下间隙向后下蔓延至颏下间隙、下颌下间隙及咽旁间隙。颏下间隙内含有1～4个淋巴结，多位于两侧二腹肌前腹和舌骨之间的颏下三角蜂窝组织中，在下颌舌骨肌的浅面、颈阔肌的深面，分为前上和后下两群。前上群靠近颏部，后下群靠近舌骨体的前方。其淋巴输出管沿颏下动脉走行，注入同侧或对侧的下颌下淋巴结，也可能沿舌下神经直接至颈深上淋巴结的二腹肌淋巴结或颈肩胛舌骨肌淋巴结［7］。下颌下间隙内含有3～6个淋巴结，主要位于颌下腺鞘内、下颌骨与颌下腺之间，其中颌下腺前极，面前静脉前、后各有一个恒定的淋巴结。口底大部分淋巴液引流至下颌下淋巴结，该淋巴结不仅接纳颏下淋巴结和面淋巴结，还引流下颌下腺、舌下腺、牙龈、上下颌牙和舌前2/3等处的淋巴。其输出管伴随面静脉和面动脉入颈深上淋巴结的颈二腹肌淋巴结，或直接向后外沿肩胛舌骨肌下行至颈肩胛舌骨肌淋巴结和颈深下淋巴结［22-23］。当癌细胞侵及间隙内淋巴结时，临床上表现为受累淋巴结的体积增大、质地变硬，或淋巴结被膜粘连而形成颈部包块。因此，口底癌晚期应清除颈部Ⅲ区颈深上淋巴结和Ⅳ区的颈深下淋巴结。口底癌恶性程度较高且预后较差，与其淋巴结转移率高密切相关［24］。熟悉口底的淋巴流向，对于口底癌转移的诊断，以及确定颈淋巴清扫的范围，均有重要的临床意义。
血道转移通常是中胚叶来源恶性肿瘤最常见的一种转移途径。口底癌主要以鳞癌为主，多来源于口底黏膜，经血道远处转移率较低。口底毛细血管网丰富，但其毛细血管壁较厚，具有周细胞，内皮细胞间的连接为紧密连接，内皮细胞外有一层较厚的连续完整的基底膜，所以不利于癌细胞侵入毛细血管。支配口底的动脉主要是舌下动脉及其分支，收集口底的静脉网主要经面静脉和舌静脉回流至面总静脉。面总静脉在颈外动脉浅面可形成静脉网，与颈外静脉有吻合交通支。面总静脉与颈内静脉交角处即为颈二腹肌淋巴结，又叫角淋巴结。口底癌到了晚期不排除经淋巴至静脉入血而再继续发生血道转移的可能。肿瘤细胞经毛细血管进入血管系统后常与纤维蛋白和血小板共同黏附聚合成小瘤栓，阻塞在小血管内，然后从内皮细胞损伤处和内皮细胞之间穿出血管进入靶器官，并在靶器官内增殖形成转移瘤［25］。口底癌晚期经血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝和骨等。故临床上恶性肿瘤患者必须进行肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。
综上所述，口底癌的浸润、转移除了与肿瘤的分化和浸润程度有关外，其转移的方式和特性与口底的解剖位置、淋巴回流、血流和神经支配的特点有着密切的关系。晚期口底癌既可直接侵犯舌和下颌骨，也可通过淋巴、血流等途径侵袭转移。上述多种途径既可单独出现，也可同时发生。从解剖生理的角度认识口底癌的浸润转移特性，将有助于理解不同受累部位或不同进展期口底癌的临床表现，制定合理的治疗方案。
参考文献略
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