《Neuroendocrinology》杂志年2月27日在线发表以色列的ShimonI撰写的综述《转移到垂体的转移瘤。MetastaticspreadtothePituitary》（doi:10./.）。
垂体窝是转移性肿瘤扩散的罕见部位。鞍区转移病灶主要来源于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌和结肠癌，很少来源于其他实质性和血液系统恶性肿瘤。几乎每一种癌症都被报道是垂体转移瘤的来源。垂体转移瘤可累及垂体前叶和后叶，但主要累及神经垂体。临床表现包括尿崩症、垂体功能减退、头痛、视力障碍、眼肌麻痹，以及恶性肿瘤压迫邻近结构。除非对原发性癌症(黑色素瘤、淋巴瘤)有有效的系统性靶向药物治疗，从远处的原发性恶性肿瘤转移到垂体通常与转移到其他组织和预后不良有关。
引言
垂体转移瘤(PM)是一种罕见的晚期恶性肿瘤的并发症。最早由L.Benjamin在年报道在尸检中发现l例黑色素瘤扩散到垂体,稍后，在年,HarveyCushing报道这一引起尿崩症的独特现象。垂体/鞍区转移瘤非常罕见,仅占所有接受手术的垂体肿块的1%，且占%所有颅内转移瘤的不到1。大多数情况下是无症状的,在尸检中或在病人恶性病程的结束阶段被偶然发现,且的特征性症状不到20%。然而,在过去的二十年，随着神经影像学技术的改进和提高癌症患者的生存,大多数情况下(报告病例的80%)，垂体转移瘤通常被诊断为播散的恶性肿瘤的并发症，且伴有转移性播散到其他器官的。只有20-30%的垂体瘤是未知的原发性肿瘤的最初表现，并先于恶性肿瘤得到诊断。大多数受影响的患者的年龄在45到74岁之间，平均年龄在60岁左右。男性与女性的分布相似。
原发性癌症的部位
在男性中肺癌是最常见的原发性癌症(46%)，而在女性中，乳腺癌占患者的一半。总而言之，乳腺癌和肺癌占垂体转移瘤的60%。其次是肾癌、前列腺癌和结肠癌(各占3-5%)。然而，几乎所有类型的癌症都可以转移到垂体窝，包括(黑色素瘤、甲状腺、胰腺、子宫内膜、肝脏、膀胱、卵巢、肉瘤、生殖细胞瘤、神经内分泌、胃、咽等的)实质性癌症和(淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等)血液系统的恶性肿瘤。大约占全部的3-4%的患者来源于一种未知的原发性癌症。
出现的症状
约50%垂体转移瘤（PM）患者会出现尿崩症，而垂体腺瘤患者极少会发生尿崩症。受累的患者的其他症状和体征包括：视力损害(30%)、眼肌麻痹(25%)、头痛/眶后疼痛(20%)、疲劳、体重减轻、恶心/呕吐和认知能力下降(5-10%)。25-45%的中枢性甲状腺功能减退和低皮质醇水平的患者常有垂体前叶缺乏症。80%的垂体转移瘤患者有高泌乳素血症。
垂体影像：如何区分转移瘤与垂体腺瘤?
垂体MRI通常表现为非均质性侵袭性鞍区肿块(图1)，有时由于鞍膈压痕（indentation）表现为哑铃状肿瘤。可发现垂体后叶有亮点丢失。然而，有时很难从放射影像学上区分垂体转移瘤与垂体腺瘤或其他鞍区病变。然而，存在鞍区骨质侵蚀而无蝶鞍增大可能支持垂体转移瘤的诊断。PET-FDG功能性显像鉴别腺瘤与转移瘤的价值有限，因为垂体腺瘤也可表现为高代谢的鞍区肿物。文献中也报道了一些转移瘤转移到垂体腺瘤的病例。
图1:2例垂体转移瘤患者的鞍区MRI表现。A。41岁女性转移性乳腺癌患者，表现为头痛、右侧视神经病变、尿崩症和垂体功能低下。B。47岁男性转移性非典型支气管类癌患者，表现为双颞侧偏盲和垂体功能低下。
恶性细胞如何到达垂体?
垂体瘤最常见的症状是尿崩症，反映垂体后叶的频繁受累。不管怎样，据报道很多病例有垂体前叶受累。转移瘤通过垂体下动脉（theinferiorhypophysealartery）直接血行播散而发生转移至垂体后叶和漏斗部。垂体前叶缺乏直接的动脉血供应，转移瘤细胞可能通过供应整个垂体前叶得下丘脑-垂体-门静脉循环系统。转移性沉积（Metastaticdeposits）也可通过鞍旁恶性肿瘤的直接延伸和软脑膜的播散到达垂体窝。
诊断
对于有进袭性（aggressive）鞍区肿块、肿瘤快速生长和邻近结构受累的患者，有尿崩症和/或颅神经受损应提高对垂体转移瘤的诊断可能性，特别是当这些症状在老年患者中进展迅速时。如果患者有恶性疾病的背景，可直接作出转移瘤的诊断。然而，垂体病变可能是未知恶性肿瘤的第一个征象，因此很难诊断。因为病变的外观通常是坚固的、有侵袭性的和血管性的，在手术过程中应怀疑有转移性病灶，但诊断取决于切除肿瘤的组织学特征。无论如何，只有少数(34%)的患者的组织学检查证实垂体转移瘤（P）M的诊断，而66%的患者是基于鞍区成像结合适当的临床情景和症状。
治疗
垂体转移瘤的完全手术切除通常是不可能的，因为这些转移瘤通常是呈弥漫性的和侵袭性的，但手术仍是有指证的。当转移瘤有蝶鞍的扩展会导致视交叉损伤和视力退化，或是需要对鞍区肿瘤进行组织学评估，以准确诊断原发性癌症和抉择首选治疗方案。经蝶窦入路手术可改善大部分受累患者的视野缺损、头痛和眼肌麻痹。立体定向鞍区放射外科也是一种有效的、无创的和安全的方法，可以改善癌症的广泛转移和较短的生存预期。通过手术明确组织学诊断，可以避免不必要的蝶鞍放疗或在组织学上确认良性垂体疾病时，采用其他全身系统性治疗。手术和/或鞍区放射治疗可以改善局部症状，但不能提高生存率，因此治疗目标多为姑息性治疗。
应仔细检查垂体前叶功能，并根据需要开始激素替代。用去氨加压素(鼻用或口服)治疗尿崩症可改善生存质量，防止钠/水失衡。当弥漫性转移性播散伴明显有垂体转移瘤（PM）时，系统性靶向药物治疗通常无效。然而，患有黑素瘤、淋巴瘤或白血病的垂体受累的患者如果得到适当的诊断和治疗，可能会受益于化疗或免疫治疗。
预后
垂体转移瘤患者预后差，通常大多数患者在确诊后12个月内死亡。预后与原发肿瘤的分期和类型有关。死亡的原因通常是原发恶性肿瘤的进展，与垂体转移性病变没有直接关系，因此手术或鞍区放疗只是姑息性治疗，不能增加生存率。在过去的几年中，报道了一系列的垂体转移瘤患者及其预后的改善。患者接受包括垂体手术、鞍区放疗、激素替代治疗和化疗在内的多模式治疗，获得延长的中位生存期16个月。在最近的一项系统综述中，纳入总计例源自肺癌(31%的队列)的垂体转移瘤癌患者，与乳腺癌患者(26%的队列)22个月的生存期和肾癌患者(8%)的30个月生存期相比，肺癌患者生存期较短(9个月)。有意思的是，69%的患者接受垂体靶向放疗，与未接受治疗的患者(6个月)相比，患者的生存期(16个月)有明显改善，且与常规放疗相比，患者的立体定向治疗有改善的趋势。然而，手术治疗对总体生存没有影响。
结论
垂体转移瘤是罕见的，但由于新的药物方法和延长癌症患者的生存现在发现患者更频繁的出现癌症播散。乳腺癌和肺癌是与垂体转移瘤相关的主要恶性肿瘤，但几乎所有的恶性肿瘤都曾被报道为鞍区转移留的潜在来源。患者表现出尿崩症、垂体前叶功能减退、视力损害和眼肌麻痹。除了对垂体前后叶的功能低下进行激素替代治疗外，垂体手术和/或直接放射治疗通常是姑息性的。除非对原发性癌症有有效的靶向药物治疗，否则预后通常较差。
伽玛刀张南大夫