“你看，肺全白了！”
一场新冠肺炎疫情
让大家谈“磨”色变
当“磨玻璃影”四个字
出现在CT影像上
很多人就像见到群“魔”乱舞
以为得了新冠肺炎
又或是得了肺癌……
这不，前一段时间，深圳市民张先生在做胸部CT时就发现了肺磨玻璃结节，可把他担心坏了。
结果医生看一眼片子，轻描淡写说：“不是什么大问题，先随访吧！”
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“磨玻璃”结节到底是啥，
为什么大家觉得它这么可怕？
今天就来揭开它的神秘面纱！
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肺磨玻璃结节（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以又叫磨玻璃影，可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是不好的东东。
年Suzuki根据实性成分的比例将肺结节分为6型。目前常根据GGN内部是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pureGGN,pGGN）和部分实性结节（part-solidlesion），而pGGN及部分实性GGN又称为亚实性（sub-solid）结节。
深圳市肺结节联盟发起人、中国肿瘤防治联盟深圳肺癌专委会主委、医院胸外科主任乔坤表示，很多人担心磨玻璃结节是早期肺癌，但其实不一定是癌。有时候，肺部炎症、出血、纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成此变化。这些良性改变随着时间推移会逐渐缩小或消失，一般不会增大。我们姑且称之为“友*”。
乔坤介绍，磨玻璃结节和肺癌相关的病理类型包括：非典型腺瘤样増生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌(AC）。我们把这一类结节称之为“敌*”。如何判断结节是“友*”或“敌*”？医生建议：去肺结节专科就诊前，一定要准备齐全既往的影像资料！??
一般来说，经过3月以上的观察，肺结节较前缩小或消失的往往是“友*”，而经过一年或更长时间观察，结节没有变小或缓慢增大的往往是“敌*”。不过没关系，“敌*”中也有徒有虚名、没有战斗力的猪队友。比如，AAH只是癌前病变，生长十分缓慢；AIS就是原位腺癌，可以理解为肺癌，但癌细胞还没有突破肺泡壁，可以观察随访而不进行手术，也可以局部切除，不会复发或转移。AAH和AIS，多表现为纯磨玻璃结节(pGGN)。▲肺癌的病理类型
微浸润性腺癌(MIA)通常表现为部分实性结节，及主要为毛玻璃成分的中央有5mm的实性区。一般手术切除后，几乎不会复发或转移。AIS、MIA都是徒有肺癌之名，但是没有肺癌浸润侵袭、扩展、转移的能力和行为。AAH、AIS、MIA简直丢了肺癌家族的脸！不过，接下来这一位??浸润性腺癌(AC），就是人们平常所说的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险，需积极手术治疗。肿瘤组织的浸润在CT图像上多表现为实性成份，病理学上，主要依据显微镜下病灶内漫润的范围确定病理类型。尽管纯磨玻璃结节可能是早期肺癌，但大家也不必太过担心。年Radiology杂志发表了一项研究，在例直径≤5mm的纯磨玻璃结节中，仅有10%的结节发生增长，其中仅0.9%为恶性，这4例（0.9%）最后诊断腺癌的结节平均随访了3.6年。统计显示，GGN生长的比率随着初诊直径的增大而逐渐增加，当结节直径10mm时，GGN生长比率达到了42.9%。尽管如此，年NCCN指南提出，对直径小于2cm的非实性肺结节建议随访！！不建议手术切除，哪怕是随访中结节有增大！！这主要因为，随访过程中不消散或者增大的非实性结节，手术后病理大多为原位腺癌和微浸润腺癌，如完整切除后，此两类情况患者5年生存率几乎为%。纯磨玻璃结节者们，
您还紧张吗？
“磨玻璃”结节是良性还是恶性，
还可以通过以下8种特征来分辨：
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1边界肿瘤性病变绝大多数边界清晰，可全部或部分毛糙，其病理学基础可能为以下三个方面：浸润性肿瘤的生长方式、肿瘤周围软组织的炎性反应、在小血管或淋巴管癌性栓子的形成。
在病理上，肿瘤性病变边界清晰可能是由于肿瘤的堆垛式生长，或是肿瘤生长过快挤压周围肺组织造成的假包膜。
良性结节的边界大多较模糊，其主要原因是炎性细胞浸润，肺泡病变向邻近肺泡逐渐蔓延，病变部分与正常肺组织间无截然分界。
不过边界清楚，也不一定就是肿瘤。比如，局灶性纤维化和机化性肺炎有清晰的边界，这是由于纤维化或含气腔隙造成的肺泡间隔增厚，与恶性肿瘤在多层螺旋CT(MDCT)上表现相似。
同时，边缘模糊也可以发生在周围型肺癌，是周围型肺癌的非典型表现，大多发生在黏液性支气管肺泡癌(BAC)，其由黏液性物质在肿瘤周围的肺泡腔緊集造成，这类似于炎症边界的表现。
为了让大家更好理解，
来看两个案例：
（两个结节均较小，无分叶毛刺）
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患者1小结节内见空泡(见下图)，且边界不清，诊断为良性。
患者2小结节内见空泡(见下图)，且边界不清，诊断为良性。小结节内见扩张支气管(见下图)，边界清晰，诊断为恶性结节。
看起来差不多
结果却是天壤之别
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结论：
边界清晰与否是鉴别结节良恶性的一个重要征象，但需要考虑肺基础病变（如肺气肿、肺充气不足等）对病灶边界显示的影响。
2毛刺征该征象是诊断恶性肿瘤的重要征象之一。
肿瘤周边或部分边缘的放射状短细毛刺影，近瘤体端略粗，不与胸膜相连，远端无分支。其病理基础为，肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润蔓延，引起支架结构渗出、纤维化、增生等而形成。
通过毛刺征，结合肿块的其他恶性征象，对肺结节的恶性诊断有着重要意义。需要注意的是，应与炎症、肉芽肿、其他肺内良性孤立肿块相鉴别。
3脏层胸膜侵犯脏层胸膜侵犯(ceralpleuralinvasion，VP)，定义为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层以及侵袭脏层胸膜表面，是非小细胞肺癌(NSCLC)T分期从T1提高到T2a、从IA期提高到lB期的一个重要因素，也是患者术后是否需要化疗的重要临界点，对NSCLCE患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。
其对预后的影响，可能与肿瘤容易通过胸膜淋巴管转移或胸膜腔内脱落直接播散有关。因此，手术前后判断肺内肿瘤是否伴胸膜侵犯非常重要。
4胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称为胸膜牵拉征，主要由于临近病变结构内有较多纤维增生或局部肺不张导致胸膜凹陷、胸膜粘连增厚等原因造成。CT显示为脏层胸膜局部失去连续走行，局部形成小角形阴影，其底部在胸壁，尖段指向病灶。
恶性肿瘤伴胸膜凹陷的病理基础是肿瘤内部纤维化、瘢痕形成伴随来自瘤体方向的牵拉，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜从而引起凹陷。
请看来一组病例，
哪些是恶性肿瘤呢？
提示：点击选项可查看答案↓↓↓
1.图A、B、C为同一患者
左肺上叶胸膜下纯磨玻璃结节，直径约7mm，紧贴胸膜且未见凹陷征象，无胸膜增厚。根据结节边界清晰、病灶内部小血管穿过且略扩张、病灶内缺乏实性成分等特点考虑原位腺癌，不伴脏层胸膜侵犯。病理证实为原位癌。
2.图D、E为同一患者
左肺下叶背段实性小结节，边缘浅分叶，有毛刺，邻近脏层胸膜略牵拉凹陷，由于直径较小(5mm)，建议1年随访。一年后CT随访发现病灶略有增大，但胸膜凹陷征较前明显，考虑浸润性腺癌，建议手术切除。胸腔镜左肺下叶根治性切除，病理为浸润性腺癌，不伴脏层胸膜侵犯。
3.图F患者
左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节，病灶主体大小约7mmx15mm，但病灶近中央部实性成分小于5mm；邻近脏层胸膜见凹陷，但与病灶实性成分距离较远；脏层胸膜未见软组织密度增厚，考虑微浸润腺癌不合并胸膜侵犯。胸腔镜下左肺上叶根治性切除，病理为微浸润腺癌，不伴脏层胸膜侵犯。
4.图G患者
左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节病灶主体大小约29mmx16mm,病灶内检不规则实性成分，实性成分长、短径超过10mm,，伴脏层胸膜凹陷，且实性成分与胸膜粘连融合，结合病灶磨玻璃成分边界清晰、病灶较大、内部空泡形成、支气管扩张僵硬、血管联通等征象，综合判断为浸润性腺癌伴脏层胸膜侵犯。左肺上叶根治术后经病理证实，为腺癌级，腺泡型为主，伴脏层胸膜侵犯。
结论：
判断脏层胸膜侵犯可影响肺癌分期，且为患者术后是否需要化疗的重要临界点，对非小细胞肺癌患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。因此，医生应尽量准确评价病灶的胸膜浸润情况，以指导诊疗及提示预后。
5晕征晕征(halosign，HS)为CT图像上实性结节围的磨玻璃样衰减区，由Kuhlman在侵袭性霉菌感染中首次提出，曾一度认为是诊断该和疾病的较特异征象。随着研究的深入，发现晕征可以出现在很多不同性质的病变。
表现为晕征的病变，应与以下病灶相鉴别：
1、感染性病变常见于侵袭性肺曲霉病、毛霉菌病、念珠菌病、肺孢子菌病、隐球菌病、单纯疱疹病*肺炎、巨细胞病*肺炎等炎症渗出或肉芽肿性炎症。患者常有免疫功能损害、糖尿病或腎病等基础疾病。病灶常呈多发，大小不等，边绿不清。病灶整体及实性成分一般无分叶、毛刺等改变。仅有少数病灶与恶性肿瘤难以鉴别，结合实验室检查及抗炎治疗或抗真菌药治疗无效后应考虑恶性肿瘤并及时获取病理。
2、非感染性病变常见于韦格内肉芽肿(wegenersgranulomatosis)、子宫内膜异位症等。病灶单发或多发，结节内实性成分常较多，周围晕环厚度与实性成分直径相比较小。
3、肿瘤细胞浸润可见于多种肿瘤，如肺腺癌、淋巴瘤、转移瘤及其他原发肿瘤。随着肿瘤细胞的生长，周围组织被肿瘤细胞浸润，浸润早期CT图像上可表现为磨玻璃密度影围绕在实性成分周围，病灶与周围正常肺组织边界清晰，可有分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管侵犯等恶性征象，随访观察病灶增大，肺内及纵隔可见受侵改变，此时增强检查可为诊断提供一些线索。
结论：
晕征病灶鉴别诊断中结合患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病，从而做出准确诊断，对于持续存在的病灶(抗炎或其他治疗后随访3个月以上仍存在的病灶，并且复查时没有变小或消失)需警惕恶性可能性，应根据病灶大小和其他良恶性征象综合考虑随访或到胸外科就诊。
6反晕征反晕征(reversedhalosign，RHS)是指胸部CT肺窗上，表现为中心磨玻璃低密度影、外周呈环形或新月形实性高密度影的CT征象。
与晕征类似，反晕征形成的病理机制也是各有不同，主要与以下几种病变鉴别：
1、感染性病变侵袭性真菌感染(肺曲霉菌、毛霉菌)、肺结核、南美芽生菌等地方菌属、细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎、结节性硬化等。感染性疾病的病灶常多发，病灶边界不清，形态多样。肺结核，其肺内及反晕征内可见簇状小结节、树芽征、病灶形态差异较大等影像表现，患者常伴随相应的感染症状，结核菌培养有助于明确诊断。真菌感染常为肺内多发病灶，边界欠清晰，患者多有基础疾病或免疫力低下病史。
2、非感染性病变机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、韦格肉芽肿、肺栓塞。机化性肺炎较为多见，多发或单发，以多发常见，其晕环较薄且较光滑，磨玻璃晕环密度浅濙。
3、肿瘤性肺腺癌、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤。肺内发现单发或多发反晕环，病灶常较小，晕环可完整或缺损，晕环內部可为正常肺组织也可为较浅濙磨玻璃密度，瘤肺边界清晰，若有其他恶性结节的征象，须警惕早期肺腙癌可能。
该病灶需要与滤泡性细支气管炎相鉴别，其可表现为多发环绕支气管血管周围的磨玻璃，工作中应注意观察病灶与支气管血管的关系及肺内其他慢性改变，因其常与慢性气道病变有一定相关。
4、治疗后改变放疗、射频消融后改变。有明确的病史，病变范围一般较大。
结论：
反晕征为非特异性的CT影像征象，虽然部分疾病的反晕征影像表现具有一定特点，临床工作中若能结合患者的临床信息，例如患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病，将可以帮助做出更准确的判断，但对于持续存在的单发病灶须警惕恶可能性，即使病灶比较小，也应仔细辨别、谨慎处理。
7实性成分实性成分=肿瘤浸润or肺泡塌陷？
CT图像上部分实性磨玻璃结节中实性成分的不同表现，对结节的定性意义重大。
对于良性或浸润前病变，结节内的实性成分可以是肺泡塌陷、纤维化、出血或粘液成分，多为规则的多边形或圆形，边界清晰。
对于浸润性病变，结节内的实性成分往往代表着癌性浸润灶的大小、数量和范围，边界多不清。病灶内实性成分，与病灶恶性程度及患者预后密切相关，为不良预后因素。
结论：
部分实性磨玻璃结节内的实性成分与浸润性病变有一定相关性，但要仔细观察实性成分的CT征象，鉴别是肿瘤浸润还是肺泡塌陷、纤维化、出血、粘液等。
8空气支气管征空气支气管征(airbronchogramsign)，又名支气管气象、支气管充气征、支气管含气显影、空气支气管像。
在病变的肺组织区域中见到透亮的支气管影，称之为空气支气管征。肺炎症性疾病空气支气管征内支气管壁柔软，无僵硬，分支自然，支气管由粗变细。
肺癌内支气管的改变包括支气管本身如管腔、管壁的局部改变(管腔扩张、狭窄和闭塞或者合并存在，管壁毛糙)以及支气管树形态、走行的整体改变(枯树枝征)，常伴分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等。
形成的病理机制主要有以下两方面：
①癌细胞包围和浸润支气管，导致支气管出现扭曲、扩张、变尖或中断；
②支气管近端癌性浸润或分泌物潴留成活瓣样通气，导致远端支气管扩张、受累。
结论：
空气支气管征是鉴别病灶良恶性的一个重要指标，尤其是在实性成份较多的病变中，“支气管的枯树征”是恶性肿瘤的重要征象。
-End-
学术支持：医院胸外科主任乔坤
编辑：肺常棒王帆
注：医院张国祯教授
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