病例信息
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群内讨论
晨:
老年女性，左肺上叶团块影，收缩力不强、局部膨隆，病灶密度不均，内见钙化及坏死，坏死边界部分清，部分不清，舌段支气管截断，周围有卫星灶，考虑结核，鉴别恶性肿瘤，行支气管镜活检。
曹志勇:
老年女性，左肺上叶肿块。密度不均匀，分叶，彭隆，支气管截断，内见坏死，周围多发小结节，癌淋？纵隔内淋巴结肿大不明显，综合考虑鳞癌，尽管是女性
王开金:
老年女性，左肺新生物，胸膜凹陷，分叶，支气管截断，不均匀强化，点状钙化，胸膜栽赃，考虑肺癌，但周围有卫星灶，鉴别结核。
时建文:
老年女性，左肺上叶团块影，有支气管截断，但收缩力不强、局部膨隆，病灶密度不均，内见钙化及坏死，坏死边界部分清，部分不清，周围有卫星灶，如果一元论考虑，大胆推测结核！二元论，结核合并鳞癌！
小兜:
老年女性，头晕头痛伴恶心五月余，近两个月加重，走路不稳就医。双肺多发结节、斑片及条索影，纵隔见多发钙化淋巴结。左肺上叶见团块影，周围多发小结节，斑片影，内见钙化，支气管截断，胸膜牵拉，增强不均匀强化，内部血管迂曲走行。坏死边界不清。考虑肺结核基础上并发恶性肿瘤。脑转移？
甄德强:
老年女性，肺气肿背景，左肺上叶巨大团块影，边缘毛刺，支气管受压变窄，病灶内散在点状钙化，血管受侵犯毛燥，坏死边界不清楚，边缘胸膜牵拉，总体考虑恶性，腺癌。
清茶:
老年女性，左肺上叶见软组织团块影，病灶分叶，边界部分不清，周围见毛刺，病灶内部密度不均匀，可见点状钙化、坏死，支气管有截断，另双肺多发结节和索条影，考虑恶性伴感染
采莲:
老年女性，头疼头晕5个月，肺气肿背景，左上肺不规则肿块，边缘毛糙，支气管截断，病灶密度不均，不均质强化，内有小灶坏死，有胸膜侵犯，总体考虑恶性可能性大，周围病灶考虑有肺结核。患者有头晕头疼及意识丧失，考虑有颅内转移。鉴别特殊菌感染如奴卡菌放线菌等。
xiaoli:
肺气肿背景，左肺上叶软组织肿块影，边界清晰，边缘见分叶，病灶内见点状钙化及稍低密度影，支气管截断，病灶周围见多发斑片及结节影，纵隔内有钙化淋巴结，左侧胸腔少量积液，增强扫描病灶强化不均，考虑恶性可能大（鳞癌），不除外合并结核。
王秀仙:
左肺上叶见团块影，边缘分叶，内部密度不均，有坏死及钙化，坏死边缘模糊，周围多发小结节，斑片影，支气管截断，胸膜牵拉，不均匀强化，内部血管迂曲走行，考虑肺腺癌，患者走路不稳，脑转移？鉴别鳞癌
一切∮随缘:
双肺肺气肿背景，左肺上叶病变，近段支气管堵塞，周围可见散在大小不一结节，边界清楚，肿块边缘平直，有分叶，内部密度不均匀有高密度钙化影，增强后可见内部不均匀强化，坏死边界不清，考虑恶性：腺癌，鳞癌，大细胞癌
薏米:
老年女性，胸部CT可见左肺上叶团块状密度增高影，周边可见播散结节及小叶间隔增厚，膨隆样生长，胸膜牵拉、支气管近端截断，不均匀强化，可见血管造影征，不均匀坏死，部分边界清，考虑腺癌（黏液性腺癌可能），鉴别结核
水晶石头:
患者老年女性，头晕、头痛5月余，加重2月。胸部CT:左肺上叶肿块，见分叶、毛刺、支气管截断、胸膜粘连，边缘彭隆，不均匀强化，内见低密度区及点状钙化，周围见多发小叶间隔增厚，左肺下叶小结节灶（见血管集束征象），综合淋巴结有钙化。综合考虑肺部病变为左肺腺癌并转移，头晕、头痛伴恶心考虑颅内转移可能大。鉴别感染性病变。
马春平:
不规则团块、不均匀强化、湖泊样坏死、支气管截断、阻塞性肺炎，考虑大细胞癌颅内转移。
傅昌瑜:
老年女性，神经系统症状就诊。头晕、头痛5月余，加重2月。胸部CT:肺气肿背景，左肺上叶肿块，见分叶、支气管截断、胸膜粘连，边缘膨隆，不均匀强化，内见低密度区及点状钙化，左肺下叶小结节灶，纵隔淋巴结有钙化。综合考虑恶性，左肺腺癌可能性大。似乎有卫星灶、支气管壁增厚，注意鉴别肺结核；这个病灶似乎收缩力不强、破坏力也不强，有点四不像感觉，注意鉴别淋巴瘤。
张延*:
老年女性，左肺门类圆形软组织影，上叶支气管壁增厚，远端管腔变窄，闭塞，肿块周围肺组织内散在斑片状密度增高影，边缘不清，肿块增强后呈不均质强化，内见斑片状低强化区及坏死区，界不清。考虑恶性，起源于支气管腔内粘液表皮样癌?鳞癌?
亚东:
左肺上叶见肿块，可见分叶，内部密度不均，有坏死及小点状钙化，周围卫星灶，跨过叶，支气管截断，胸膜牵拉，不均匀强化，内部血管迂曲。考虑恶性，鉴别结核
弹指之间:
老年女性，两肺多发病灶，左肺上叶肿块，分叶，边缘膨隆，支气管截断，平扫内见条片略高密度，增强后不均匀强化，内见血管影穿行、血管略变细，内可见坏死，并可见点状钙化，周围胸膜侧见积液，考虑真菌感染＞结核，MT肯定不敢排除，但不知具体考虑哪个类型
流心明智:
老年女性，头晕、头痛伴恶心5月，加重2月，偶有走路不稳。
胸CT：两肺多发结节，大小不一，左下稍大结节可见滋养血管征，主病灶左肺上叶团块影，分叶，边缘膨隆，病灶密度不均，内见钙化及小片状坏死，坏死边界部分不清，血管造影征，胸膜栽赃，舌段支气管截断，胸膜牵拉、v形凹陷，右叶裂及左肺小叶间隔不均匀增厚，病灶远端见阻塞性炎症，。隆突下淋巴结，左侧少量胸水。考虑恶性，腺癌？周围病灶，转移？鉴别：TB，淋巴瘤。
生来征服～浪子:
老年女性，肺气肿背景，左肺似乎有结核灶，左肺上叶团块影，边缘部分彭隆，密度不均匀，有钙化，部分坏死清晰，支气管截断，胸膜牵拉，不均匀强化。考虑恶性，腺癌？
毛勤香:
左肺上叶大肿块，分叶，支气管壁增厚，闭塞，增强不均匀强化，有坏死；周围索片状影，两肺小结节影，叶间裂增厚，左侧胸膜腔少量积液，纵隔淋巴结钙化，老年女性，肺气肿背景，左肺上叶肿块考虑恶性，腺癌，一元论，考虑腺癌并两肺转移，脑转移；二元论，左肺上叶肿块恶性确定，鉴别鳞癌，两肺合并肺结核，肺癌脑转移或结脑均有可能。
尘缘:
肺癌（中低分化腺癌可能大）合并肺内转移（癌淋）伴脑内转移。支管镜检及头颅MRI平扫加增强确诊。
良孑:
左肺门肿块，支气管鼠尾状狭窄，不均匀强化，肿块内血管走行及形态正常，可见偏心性钙化及坏死，高龄患者，首先考虑恶性占位，鳞癌破坏力强，本例肿块内血管无受侵，亦无湖泊样多发坏死，女性患者，尽管有支气管鼠尾状狭窄，但鳞癌特点不多还是首选腺癌，TB破坏力强，干酪坏死时无强化，本例不均匀强化血管无明显受累，有悖于TB，但周围肺野似有渗出灶，TB是个妖也鉴别一下吧
一米阳光:
左肺上叶占位性病灶，形态不规则，局部边缘隆起，有分叶，内点状钙化。增强扫描血管进入，部分破坏，有坏死区，其内见血管穿行，局部胸膜增厚。老年女性，头痛就诊，考虑恶性，肺腺癌，肺癌并转移。鉴别结核
Ao..葉偲雨！:
老年女性，有肺气肿背景，左肺整个体积缩小，左肺上叶肿块影，前段，尖段舌段支气管不同程度狭窄及截断，病灶边缘毛刺，内部密度不均，可见点状钙化及小片坏死。左肺下叶背背段结节伴卫星灶。疑问是多根支气管受累，且这么大的病灶，纵隔却没有肿大淋巴结，且左肺体积缩小，说明时间比较长吧，背段病灶考虑结核，一元论，考虑结核，结核是妖。鉴别肺癌。
初学者:
我可能也是考虑恶性
支气管堵塞
有膨隆有平直，与胸膜有宽的喇叭口，
强化不均有，里面有很多坏死。。我也会考虑恶性。。。至于什么，外向内。我也支持腺癌。坏死，血管和支气管都不支持淋巴瘤。但是其他两肺的多发病变，还有钙化，等等是大家支持结核的原因。但是我排序还是恶性肿瘤如腺癌，鉴别结核好了。
小细胞不符合，肉瘤样癌坏死不符合。。。大细胞等。穿刺或支气管镜都不难。临床中肯定还是恶性排第一
纳闷其他病灶是怎么解释
尘缘:
从临床到影像都锁定了肺癌伴颅内转移。
至于病理类型，不敢肯定，但还是腺癌可能最大。双肺内有没有结核不好说，但最后的结果，可能不会涉及是否有结核这个问题。
甄德强：
病理结果：腺癌脑转移
尘缘:
嗯，小结节，大水肿，DWI高信号，ADC低信号，符合转移瘤表现。女性，肺癌伴颅内转移，绝大多数都是腺癌，偶见小细胞癌脑转移的。
冬瓜:
这个人病理是纤支镜还是穿刺
雪狐:
支气管镜应该取得到
这个病灶多位原发还是转移？或是其他？
尘缘:
湘雅三院刘纯肺内应该也是转移的，左上肺有明显的癌淋（小叶间隔结节样增厚）雪狐:
右肺的小结节灶可以用转移解释，就是这个中叶的病灶是不是转移不确定，这个也是淋巴道转移所致？
M-Imaging:
有癌淋
这个血管，就排除鳞癌与结核了
M-Imaging:
转移的淋巴结？
尘缘:
医院联盟编辑小叶间隔及小叶内间隔增厚，多发结节样表现（简称小叶间隔及小叶内间隔结节样增厚），这是癌淋表现丁啸:
我觉得还是有结核的，不一定是活动病灶
哦落花时节:
卫星灶呢？
医院尹发友尘缘:
卫星灶一般没有小叶间隔累及
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总结分析
老年女性，慢性病史，神经系统症状就诊，提示颅内有异常，CT示左肺上叶不规则肿块；如果肺脑同病，意味着颅脑病变是血播的感染或转移，但是患者没有发热，肺脑同病的感染可能性就小，老年人，应警惕恶性伴颅内转移，后来头颅MRI也是提示颅内多发转移瘤；
左肺上叶肿块分叶、膨隆，支气管截断，不均匀强化，病灶内点状钙化，其内可见小片状坏死区，并见血管穿行，说明这个病灶破坏力不强，鳞癌及结核可能性小，低分化腺癌可以符合；
支气堵塞可以见于肿瘤和炎性肉芽肿，肿瘤支气管大多是在边缘截断或者鼠尾样截断，尤其鳞癌；早期的腺癌往往不破坏支气管，可见支气管穿行，但是浸润性腺癌细胞会逐渐填埋支气管，所以会出现肿块边缘堵塞或进入病灶后的堵塞，需要看病灶区的浸润程度（此时“覆巢之下安有……”）；炎性肉芽肿有些也是进入病灶后再堵塞，结核的支气管往往是狭窄后扩张，须综合分析。
这个肿块周围小叶间隔增厚，呈多发结节样改变，高度怀疑癌性淋巴管炎，而癌性淋巴管炎多发生于腺癌；
这个病灶巨大，支气管截断，没有明显的阻塞性肺不张，说明病灶是起源于周围，是外向内逐渐向中央型生长；腺癌最开始都是周围型，后来随着肿瘤的浸润或径淋巴结的转移浸润段以上支气管，才演变成“中央型”。
本例讨论点评
影像与临床：
1.老年女性患者，头晕头痛伴恶心5月余。行走不稳。
2.双肺多发大小不等结节影，密度不甚均匀，边界多可分辨，左肺为主。
3.左肺上叶见片影及小叶间隔增厚，结构较乱。
4.左肺上叶一较大块状影占据尖后段及舌段，边界清楚，分叶，胸膜牵拉凹陷。病灶密度不甚均匀，不均匀强化，中央部分见小范围低密度坏死。
5.尖后段及舌段支气管狭窄且闭塞。病灶内血管显示较好。
6.肺门淋巴结融为一体，纵隔未显示肿大淋巴结。
聚焦：
1.多数老师都考虑肺癌了，这判断当无异议。明确的肿块形态，支气管相关等。
2.会是鳞癌吗？包块较大，明确支气管相关，有一定坏死等，会想到鳞癌。
但不支持点更具反驳力：
1）分别累及尖后段及舌段两处较大支气管令人费解。
2）病灶强化较明显，穿行血管未见受累，病灶大但坏死范围太有限。
3）女性患者。
3.会是肺腺癌吗？女性患者，病灶破坏能力不强，强化明显，胸膜牵拉明显，双肺可疑转移灶及淋巴管炎等都更支持腺癌的初步判断。
何况患者特有的神经系统的临床表现也牵引着我们的视线，那里会有迁徙灶吗？
往期回顾
《肺鳞癌的病理影像学-王兆宇》
《当支气管碰上腺癌……》
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就等你点啦
编辑：白丰先
审核：蔡笑燕徐晓
病例提供者：医院影像科高海峰
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