开封市的朱女士，两年前胸部CT检查出了右肺部结节，由于疫情等原因，两年来始终未能进行正规诊治。
近段时间，朱女士整日寝食难安，原来是因为复查后，她肺部的结节有所增大，医生考虑是肺癌的可能性比较大。
于是，经过多方打听后的朱女士同家人一医院胸外科五病区/微创外科。
为了进一步了解结节的详细特征，胸外科五病区主任袁五营主任医师、张光照主治医师团队为朱女士进行了HRCT（HighResolutionCT，即高分辨率CT）检查及小结节三维重建。
结果令人大吃一惊：朱女士右肺上叶前段、下叶背段分别可见有效直径12.0mm及18.0mm的混合磨玻璃结节（图1图2），结节内有支气管充气征或空泡征、血管造影征，具有部分恶性肿瘤的影像学特征，同时右肺还分散有直径0.5mm以下的微小结节十多处！
图1右肺上叶前段结节
图2右肺下叶背段结节
“这是右肺多发结节，上叶前段、下叶背段由纯磨玻璃样变为部分实性了，一定要处理了！”袁五营主任如是说。经过科室讨论，大家一致认为朱女士需要进行手术治疗。但接下来的问题困扰了大家：背段结节可以通过背段切除解决问题（图3），前端结节的位置却有点尴尬——处于上叶前段内亚段和尖段前亚段交接附近，毗邻段间静脉V1b分支（图4）。
图3右肺下叶背段结节三维重建
图4右肺上叶前段结节三维重建
经过科室医疗团队的精心设计和策划，大家初步提出以下解决方案：
1.下叶背段切除+上叶结节楔形切除术，因为结节位于纵隔面附近，不易定位，且该方案是非解剖性操作，切缘难把控，加之病变离段间静脉较近，极易误伤临近结构，术后并发症发生几率较高。
2.下叶背段切除+上叶结节“剜除术”，需进行电刀“劈开”结节边缘，术后漏气几率高，误伤血管可能性极高，安全切缘也无法保证。
3.下叶背段切除+上叶前段内亚段（S3b）和尖段前亚段（S1b）联合切除术，切缘足够安全却略显“奢侈”，因为涉及到多个段及亚段切除，创伤较大，术后肺功能损失较多；加之患者多发结节，日后随访若发现其他结节需治疗，亦需一定的肺功能做支撑。
似乎每一种方案都不是满意之选……
“你看还有哪些选择？”袁五营主任微微一笑说道，似乎胸中早有丘壑。
“主任，您看我们用静脉流域法处理怎么样？”主治医师张光照结合中国医学科学院高树庚教授、邱斌教授解剖性部分肺叶切除术的理念及该例患者的三维重建解剖特征，提出了他的设想。
“对呀，就等你们去另辟蹊径呢，可以大胆去尝试啊，理论上分析是比较适合的，我们既往有过动静脉流域法的经验做支撑！根据术前HRCT及三维重建，右肺上叶前段结节位于V1b引流区域，且无非常合适的分布动脉供离断，可考虑行右肺下叶背段（S6）切除术+流域法部分S1b+部分S3b切除术。处理过程大大简化，同时又能保证足够切缘。”经过慎重考虑和仔细权衡后，袁五营主任决定选择静脉流域法作为前段结节的切除方案。
术中袁五营团队按既定方案有条不紊进行操作，首先游离出右肺上叶静脉V1b分支并结扎、离断，动脉及支气管无需进行解剖、离断处理。随后解剖显露右肺下叶背段支气管，用气管闭合器切割缝合并切断；解剖右肺下叶背段静脉（为保证充分切缘，V6b、V6c不再保留），用血管闭合器缝合并切断。再依据膨胀萎陷法确定两处结节所在靶区域，用肺切割缝合器切割段间平面，切除右肺下叶背段及右肺上叶部分S1b+部分S3b。术中病理快速冰冻结果回示：右肺下叶背段结节为浸润性腺癌；右肺上叶前段结节为腺癌，至少为微浸润性腺癌，遂进行系统性淋巴结清扫。
手术过程顺利，术后2日，患者便能下床活动，目前恢复进程良好。
据袁五营主任介绍，流域法部分肺叶切除术是依据肺动脉或肺静脉流域精确定位肺结节并实施病灶切除的一种方法。该术式高效，安全，创伤小，无需术前穿刺定位，一定程度上避免穿刺定位相关并发症。对于适合的患者而言，该术式较传统肺段、亚非段、联合（亚）段切除更简化，实操性更强。
△流域法原理（图来源于钟文昭教授）
“流域”是指一个水系的干流和支流所流经的整个区域。与此类似，肺动静脉遍布肺组织，由肺动静脉主干沿着气管树向末梢肺泡延延伸，就像一条河流发出许多分支灌溉一片流域一样，每个肺动静脉分支都有一个“流域”。基于动静脉的分布、病变的归属区域、段间解剖特点可进行术式的规划。因此，通过阻断肺动静脉可以清晰显示其流域，这种显示肺段间平面的方法已成熟应用于肺段切除术中。
正如《孙子兵法·计篇》中所言:“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也”。该术式需要缜密全面的术前规划设计，对术者的精细解剖学专业水平要求亦更高。基于袁五营、张光照医疗手术团队既往开展的数例动脉流域法和不久前一例静脉流域法部分肺叶切除术的成功经验，现团队已熟练掌握该项技术。
△静脉流域法病例
袁五营主任常说的一句话就是：“我们鼓励年轻医师大胆创新，大胆尝试，不断掌握新技术，紧跟学术新动向，只有这样，我们的团队才更有活力，我们才能为患者提供更为优质的医疗服务。”
（医院张光照）