年，由北美肺癌协作小组主导的一项前瞻性多中心随机性研究发表在AnnThrocacsurg(胸外科年鉴，胸外科最著名的杂志之一)。该研究比较了分期为T1N0（肿瘤直径≤3cm,无淋巴结转移）的非小细胞肺癌进行肺叶切除和亚肺叶切除（即肺段切除或者楔形切除）的治疗效果，结果发现亚肺叶切除组肺癌患者的复发概率比肺叶切除组上升了75%，而肿瘤相关死亡率上升了50%，也就是说对于早期肺癌进行肺叶切除治疗效果要远远好于进行亚肺叶切除，从而奠定了肺叶切除在肺癌手术治疗中的统治地位，并且在之后的很长一段时间肺叶切除都认为是早期肺癌手术的金标准，只要身体能够耐受，哪怕是几个毫米的早期肺癌也被认为应该进行肺叶切除。
然而随着医疗水平的不断进步，我们对肺癌的研究不断深入，发现该研究存在着诸多的不足：首先，该研究纳入的患者是肿瘤直径≤3cm的非小细胞肺癌，但是并没有再对肿瘤直径进行分层研究，没有将肿瘤的直径进行细致划分，比如≤1cm，1-2cm,2-3cm的肿瘤现在看来预后明显是不一样的；该研究也没有将腺癌、鳞癌等病理类型进行划分，而腺癌和鳞癌以及其他类型的肺癌显然预后也并不一样；而最最重要的是，该研究并没有将实性结节和磨玻璃结节进行区分，而根据现在的研究，磨玻璃结节的侵袭性要明显低于实性结节，同样直径的磨玻璃结节预后要明显好于实性结节。经过大量的临床观察，我们发现很多的磨玻璃结节在随访过程中生长速度非常慢，甚至部分磨玻璃结节处于生长停滞的状态，对于这部分结节是否也需要进行肺叶切除？还是说进行亚肺叶切除就足够了？全世界多家临床中心进行了相关的研究，而日本的JCOG研究系列开展的最早、最全面，并且在近期所有的研究结果都已经公布，近期我将对对这些研究进行逐个详细的解释！
JCOG研究系列研究的主要目的是明确3cm以下肺结节的最佳手术方式（如下图所示）：
比如JCOG/WJOGL研究的是直径2cm以内的纯磨玻璃结节或者CTR≤25%的混合磨玻璃结节进行亚肺叶切除（主要是楔形切除）的治疗效果！
JCOG研究的是3cm以内磨玻璃结节以及混合磨玻璃结节（CTR≤50%）进行肺段切除的治疗效果！
JCOG/WJOGL研究的是2cm以内的混合磨玻璃结节（CTR＞50%）进行肺段切除和肺叶切除的治疗效果对比！
这篇文章我将详细介绍JCOG/WJOGL研究,以回答我题目中提出的问题：2cm以下的纯磨玻璃结节做楔形切除够不够？还要扩大切除吗？
该研究是一项前瞻性多中心非劣性研究，研究目的是为了观察2cm以下的CTR≤25%的外周型磨玻璃结节进行亚肺叶切除治疗效果是否能够等同于肺叶切除手术。
该研究由日本临床肿瘤协作组和西日本肿瘤研究组主导，参与研究的单位共51个，年5月至年4月共纳入了位患者。患者的纳入标准如下：
?年龄：20-79岁；
?一般情况评分：0-1分（一般情况好）；
?术前评估可切除的N0可疑肺癌（术前评估无淋巴结转移和远处转移）；
?增强CT影像学标准：1、可疑肺癌，2、结节数量≤3，3、结节位于肺部外1/3，4、无淋巴结转移征象；
薄层CT影像学标准：1、肿瘤最大直径≤2cm，2、CTR≤0.25（纯磨玻璃或者实性成分≤25%的混合磨玻璃结节）
一、我们先来看一看这些患者的人口学特征（如下图所示）：
该研究中患者中位年龄62岁，女性患者占67%，而不吸烟患者占67.3%，这与我国的肺部磨玻璃结节患者人群相似，即女性，不吸烟人群占比高。单发结节占95%，2个和3个结节的患者占约5%，略少于我们所统计的多发结节占比（10-20%），这可能和没有纳入全部的多发结节患者有关。
术前通过活检明确病理性质的有11人，占3.3%，实际上在我国绝大多数的磨玻璃结节也并没有再进一步去做病理活检，因为高分辨率CT尤其是靶扫描对于肺部磨玻璃结节的诊断准确率已经足够高。该研究中位患者中术后病理提示9例是非肿瘤性病变，也就是说术前CT的误诊率不足3%，这与我们的术前诊断准确率相似，这也是为什么肺部磨玻璃结节我们不推荐再去进行穿刺活检的原因，再者穿刺活检的误诊率也不低，还有胸膜播散的风险。
二、该研究纳入的结节到底是什么样的？（如下图所示）
以主要结节为例，所有结节的中位直径约1.2cm（1-1.54cm）,其中的中位实性成分为0(0-0.2)，也就是说半数以上的结节为纯磨玻璃结节，而在纵隔窗上这些结节的实性成分为0(0-0)，也就是说所有的结节在纵隔窗上都是不可见的，这里也再次解释了什么是混合磨玻璃结节的实性成分：并不是只有在纵隔窗上看到的成分才叫混合磨玻璃结节的实性成分，在肺窗上遮挡了肺组织气管和血管的就可以称之为混合磨玻璃结节的实性成分！
三、这些患者都进行了哪些手术？（如下图所示）
同样以主要结节为例，例做了楔形切除，其中有5例中转了肺段切除，而7例中转了肺叶切除。56例患者进行了肺段切除，其中3例中转了肺叶切除。1例直接进行了肺叶切除术。
该研究的目的是观察亚肺叶切除治疗肺部磨玻璃结节的效果，所有肺结节位于肺部外周1/3，所以在术前评估这些患者应该都是可以进行楔形切除的，那么是什么原因导致了部分患者术中修改了手术方案呢？
我们先来看看哪些患者进行了肺段切除：
文章给出的理由是45例切缘距离不足，1例切缘阳性，3例术中冰冻提示侵袭性癌，9例术中冰冻病理不能明确病灶性质。我们看其中最主要的原因是切缘距离不足或者阳性（研究设定的切缘距离是肿瘤距离切缘显微镜下≥5mm）。
那么哪些患者进行了肺叶切除呢？
共有11例进行了肺叶切除，其中3例因为切缘距离不足或者切缘阳性，1例术中病理提示非腺癌，剩余7例中转肺叶的原因是病理提示侵袭性肺癌。然而不管是进行肺段切除还是肺叶切除的原因中并没有出现淋巴结转移。而实际上该研究中绝大部分的患者中并没有进行淋巴结活检或者清扫，只有65例进行了肺门或者纵隔淋巴结切除。而在后续的随访过程中并没有出现淋巴结转移，所以进行了肺楔形切除但是并没有进行淋巴结清扫的患者不用再担心了，2cm以内的实性成分小于25%的磨玻璃结节基本不会发生淋巴结转移。
四、那么这些肺结节术后的病理结果怎么样呢？
因为该研究开展的时间早，这里使用的是Noguchi病理分型系统，其中的A型相当于原位癌，B型相当于微浸润癌，C型相当于微浸润或者贴壁生长为主的腺癌，而D/E/F型则相当于非贴壁生长为主的腺癌。同样以主要结节为例，其中有A型例，B型98例，C型86例，D-F型7例，还有7例不能明确。也就是说A-C型占比超过95%，而非贴壁生长为主的腺癌仅仅2%，说明磨玻璃为主的结节病理类型是非常好的，这也是为什么这类结节治疗效果非常好的病理学基础。
上图还给出了一个我非常