男性，77岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT4N2M1IV期；基因突变-EGFR阴性，PD-L%；转移情况-纵隔淋巴结及脑转移
手术-无；放射-脑转移癌立体定向放疗；化疗-培美曲塞二钠联合卡铂化疗6个疗程；免疫-帕博利珠单抗注射液静滴治疗；靶向-无
初次住院治疗27天，21天为一个治疗周期，定期返院治疗并随访至今
石大爷咳嗽、头痛等症状明显缓解，未再出现咯血症状，复查胸部CT提示右肺上叶肺癌缩小
初识患者“饭后一支烟，赛过活神仙！”相信这句话大家一定不陌生。吸烟让人上瘾，然而，吸烟也让石大爷悔恨不已。
石大爷77岁，有50余年吸烟史。在年11月的时候，家属心急如焚地将石大爷带到我院门诊就诊。就诊的原因是两天前开始，石大爷反复咳嗽、咯血丝痰，且症状逐渐加重，伴有头痛。门诊医生仔细了解病史及查体后，安慰石大爷及其家属不用太着急，根据大爷的情况，可能存在肺部的病变，我们会帮忙安排胸部CT检查明确诊断的。门诊胸部CT提示右肺上叶占位性病变，纵隔淋巴结肿大（图1）。门诊拟“右肺占位性病变”收入我科进一步诊治。
图1：门诊治疗前胸部CT检查（箭头所指为右肺上叶占位性病变）
治疗过程石大爷入院后心如鹿撞，七上八下的，心情像激荡的湖水一样不能平静。我们安慰石大爷说您不用焦急，我们会根据您的病情及时完善相关检查明确诊断和治疗的。气管镜检查提示右肺上叶支气管管腔内不规则肿物，行组织活检病理检查，提示病变为非小细胞肺癌，符合腺癌（图2）。基因检测阴性，PD-L%。
图2：右肺上叶占位性病变病理检查报告
完善PET-CT检查进一步评估转移情况，PET-CT未见异常。头颅磁共振提示右侧额叶占位，考虑转移癌（图）。明确诊断右肺上叶腺癌（cT4N2M1IV期）合并纵隔淋巴结及脑转移。
图：头颅磁共振检查（箭头所指为额叶脑转移癌病灶）
这个病目前有什么好的方法可以治疗吗？看到石大爷的家属眼神中充满渴望和期待。我们仔细介绍了目前肺癌治疗的新进展，告诉石大爷家属说目前肺癌有很多方法可以治疗，效果也挺不错的。
石大爷肺腺癌脑转移，请放疗科协助行脑转移癌立体定向放疗，同时静滴甘露醇注射液减低颅内压缓解头痛等治疗。放疗结束后，石大爷头痛症状明显缓解。石大爷肺腺癌，按照指南推荐的一线化疗方案，给予培美曲塞二钠联合卡铂化疗。因为石大爷年纪大，为了减少药物不良反应，经体表面积计算出培美曲塞二钠及卡铂的使用剂量后，在标准剂量的基础上，酌情减量进行化疗。
石大爷免疫检测提示PD-L%，为免疫高表达，预示免疫治疗获益明显，所以在含铂双药化疗的基础上，加用帕博利珠单抗注射液免疫治疗。帕博利珠单抗注射液经0.9%氯化钠注射液稀释后，缓慢静滴，21天使用一次。
临床上帕博利珠单抗获批的适应症比较广泛，可以用于霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌以及晚期或者转移性非小细胞肺癌的一线治疗。对于免疫高表达的肺癌患者，单独使用帕博利珠单抗注射液免疫治疗或者联合含铂双药化疗均可获益。但是联合含铂双药化疗效果会更理想，病人获益会更大。所以石大爷就是在含铂双药化疗基础上，联合帕博利珠单抗免疫治疗的。
石大爷经培美曲塞二钠联合卡铂化疗，帕博利珠单抗注射液免疫治疗2周期后，咳嗽、头痛症状明显缓解，未再出现咯血症状，返院评估病情为好转。化疗6个疗程后，肺癌明显缩小，精神状态改善，停用培美曲塞二钠及卡铂，继续给予帕博利珠单抗注射液维持免疫治疗，并定期返院复查。
治疗效果石大爷肺腺癌脑转移，行脑转移癌立体定向放疗，同时给予培美曲塞二钠联合卡铂化疗，帕博利珠单抗注射液免疫治疗。经治疗后，石大爷咳嗽、头痛症状明显缓解，精神状态改善，生活质量提高。年6月返院复查胸部CT提示右肺上叶肺癌缩小，纵隔淋巴结缩小（图4）。肺癌及转移癌控制效果理想。
图4：治疗前后胸部CT对比。
医生感悟石大爷年纪比较大，且肺腺癌脑转移，病情比较危重，而且疾病对心理打击也比较大。所以我们临床医生需要一边安慰石大爷，做好心理疏导，鼓励配合治疗。另一边要加强肺癌及转移癌的治疗。
对于像石大爷这样晚期非小细胞肺癌的患者，治疗前需要按照指南进行免疫检测，评估PD-L1水平，来预计免疫治疗获益情况。如果免疫低表达，免疫治疗可能也会获益，但是单独使用获益不一定很大。而如果像石大爷这样免疫高表达，即使帕博利珠单抗等免疫治疗药物单用，也会有明显获益。那如果联合化疗药物使用，获益可能会更明显。
石大爷化疗联合帕博利珠单抗注射液免疫治疗，获益明显，一方面症状明显缓解，生活质量提高。另一方面影像学提示肺癌及转移癌均有明显缩小。石大爷刚开始很紧张，现在发现肺癌其实也就那么一回事，挺一挺坎坷就过去了。目前跟其他同龄人一样，安享晚年。