原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于话题#孙丹雄医生11#小小医生趣读CT14
胸部CT平扫能发现，增强CT反而不行？
前言
随着诊断技术的进步，肺栓塞已不新鲜。肺栓塞有很多种，其中有一种肺栓塞，需要胸部CT平扫才能诊断，增强CT反而掩盖病情，非常容易漏诊。
是什么奇葩的疾病呢？
想来也不难，增强CT漏诊的肺栓塞，本质上讲就是密度很高的病灶引起的肺栓塞，增强CT扫描的时候造影剂是白色的，栓子也是高密度的白色，就傻傻分不清楚了。
骨科手术并发的骨水泥肺栓塞，就是这种另类！
PS：水泥嘛，怎么可能像血栓一样低调！
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现实病例
患者骨科手术后呼吸困难，急诊肺动脉CTA检查，增强CT未见充盈缺损，肺血栓形成目前不考虑。
但是患者为什么出现呼吸困难，脂肪栓塞？看看CT平扫，有什么发现？
图01A~07A
乍一看，还以为是纵隔淋巴结或血管钙化，说不定还会随口给家属一句“是钙化，不用处理，没事”。结合病史，仔细一看，原来是奇葩骨水泥肺栓塞。事可大了！
图01B~07B
双肺多发的骨水泥肺栓塞。这种情况下，看增强CT，造影剂反而会掩盖肺栓塞。
图08
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其他诊断方法
胸片：胸片也能诊断骨水泥肺栓塞。术前几乎都要常规做胸片，术后胸片发现新增的条状、树枝状高密度阴影，结合临床表现，也可诊断骨水泥肺栓塞。
图09
超声：心脏彩超可发现心脏内的骨水泥栓子，床旁超声也可搞定，还可以同时评价心脏功能。
图10
肺动脉造影相对于胸部CT敏感性更高。
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骨水泥肺栓塞
骨水泥是骨科常用的材料，在人工关节置换中大约已有70年的历史。为了使假体和骨之间达到最大的稳定，不可避免的使用加压技术，可能造成极大的髓内压，没有完全凝固的骨水泥进入静脉，到达右心，进入肺动脉，形成肺栓塞。
骨水泥肺栓塞很常见，但是死亡率不高。骨水泥渗漏占椎体强化术后并发症的30％～65％，但只有不到1％的患者会出现严重的不良事件。很多研究显示，骨水泥肺栓塞的发生率为3.7%~26%。国外学者对2万多例行骨水泥型髋关节置换的患者进行回顾性分析，只有11例死于肺栓塞，死亡率为0.05%。
据统计，只有0.4%～0.9%的骨水泥肺栓塞患者有症状。症状较轻者，只有轻微的胸部不适；严重的患者，可能突然出现呼吸急促，甚至出现心脏骤停、休克等。部分患者可能会在术后几天才出现症状，或是术后几个月内症状持续加重，可能与骨水泥肺栓塞激发炎症反应，导致肺动脉压持续缓慢升高有关。
D-二聚体可能正常，影像学检查是主要手段。
没有标准的治疗方案，没有症状的患者，选择病情记录的熟悉套路：继续观察病情变化。对于有症状的周围型或是中央型肺栓塞，推荐按照血栓性肺栓塞的治疗标准进行治疗，低分子肝素对骨水泥我觉得是无效的，我觉得是针对骨水泥肺栓塞继发的血栓，应防止在骨水泥周围形成血栓，避免雪上加霜。
严重的患者，外科开胸手术取栓：比如，将右心房切开，取出骨水泥，纵向切开肺动脉，进入到肺叶段直接取出骨水泥。
外科手术风险很大，还有一个选择：经股静脉行心导管取出骨水泥栓子。其实，这个风险也很大。
很多时候，我们能做的就是：对症治疗，加强预防。
参考文献：
李哲,刘铁,原威,王宇,苏庆*,海勇.椎体强化术并发骨水泥肺栓塞的防治进展[J].中国医师进修杂志,,40(4):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院孙丹雄