图表摘要：该图展示了本研究的方法、结果和启示。选取来自中国不同地区的6家医院的员工中的人进行低剂量螺旋CT扫描(LDCT)作为定期健康检查项目，结果发现LDCT在年轻、女性和非吸烟者中检测出肺癌的比例很高，且绝大多数肺癌为早期，预后极好。
结果显示
DCT在年轻、女性和非吸烟者中检测到肺癌的比例很高，且绝大多数肺癌为早期，预后极好。
观点陈述:传统观念认为肺癌在年老、男性和吸烟者中发生率更高。我们发现LDCT在年轻、女性和非吸烟者中检测到肺癌的比例很高，且绝大多数肺癌为早期，预后极好。这为我们更好地了解和应对这种疾病提供了机会和挑战。
摘要
目的：传统观念认为肺癌在年老、男性和吸烟者中发生率更高。然而，随着低剂量计算机断层扫描(LDCT)的日益普及，我们推测疾病谱可能会发生改变。
方法：我们选取-年来自中国不同地区的6家医院的员工中的人进行低剂量螺旋CT扫描(LDCT)作为定期健康检查项目。从年龄、性别、吸烟情况、放射学特征、肿瘤组织学和病理分期等方面对患者的临床病理特征进行回顾性分析。
结果：总共名(2.1%)医院雇员经病理证实患有肺癌。女性肺癌检出率明显高于男性(2.5%比1.3%，P=0.)。非吸烟者的检出率也高于吸烟者，但未达到统计学意义(2.2%比1.4%，P=0.)。40岁及以下组肺癌检出率为1.0%，大于40岁小于等于55岁组为2.6%，大于55岁年龄组占2.9%(P0.)。在肺癌患者中，例(95.5%)为磨玻璃样影，例(98.9%)为肺腺癌，例(95.0%)为0/IA期，例(98.9%)初治患者以手术切除治疗。平均随访38个月未见复发及死亡病例。
结论：LDCT在年轻、女性和非吸烟者中检测到肺癌的比例很高，且绝大多数肺癌为早期，预后极好。
引言
在当今世界范围内，肺癌仍然是癌症死亡的主要原因。传统观念认为，肺癌在老年人、男性和吸烟者中更为普遍，而且通常到晚期才被诊断出来。国家肺癌筛查试验(NLST)显示低剂量CT(LDCT)筛查使肺癌死亡率相对降低20.0%。该研究显示，符合LDCT筛查高危参与者的年龄在55-74岁之间，并且至少有30年的吸烟史。早期肺癌行动计划(ELCAP)表明通过每年定期的LDCT筛查可以发现早期可治愈的肺癌。
LDCT作为胸部X线的一种替代方法，在中国一些地区越来越受欢迎，特别是在NLST试验数据发布之后。在中国，LDCT很便宜(大约30美元)，通常可以当天预约当天检查。它不仅在NLST试验定义的高危人群中流行，而且在低风险人群中也普遍适用。许多公司(医院)为其员工提供LDCT作为定期年度健康检查的一部分，且不考虑年龄和吸烟史。在我们的日常临床工作中，我们观察到LDCT在相当比例的低风险人群中会出现肺癌的偶发病例。我们为了阐明其与LDCT之间的关系，将LDCT医院员工年度健康检查的常规检查项目。
方法
研究病例和患者情况
年至年期间，我们对中国不同地区6家医院（复旦大学上海肿瘤中心、医院、医院、医院、医院、广东揭阳产医院）的员工(包括退休人员)进行了定期的年度健康检查，LDCT是其中的一部分。医院的健康检查*策各不相同，但是，LDC提供给那些自医院员工。对于连续的LDCT检测的肺磨砂玻璃样阴影(GGO)结节大于等于6毫米，可以考虑手术切除。检测到的肺实性结节按国家综合癌症网络(NCCN)指南处理，医院经病理证实患有肺癌的员工。事实上，部分可疑恶性结节的员工仍在随访中。回顾性分析患者的临床病理特征，包括年龄、性别、吸烟情况、肿瘤组织学、疾病分期和初始治疗等。不吸烟者的定义为一生中从未吸过烟的病人。本研究获得各参与中心的机构审查委员会的批准。
数据分析
采用皮尔逊卡方检验比较肺癌检出率。统计分析采用R(版本3.4.3)。
结果
医院员工特征与LDCT医院共有名员工。女性占70.7%(61.1%-75.1%)。小于等于40年、41-55年和大于55年分别占病人数的57.1%(47.2%-73.5%)，20.1%(14.3%-25.5%)and22.9%(4.3%-31.3%),不吸烟者占91.4%(3.8%-26.3%)。总LDCT参与率为53.5%(30.4%-.0%)。从年到年，总共有名(2.1%)医院员工在这6家医院中偶然检出肺癌(病理证实)(表1)。
表1：医院医院的低剂量计算机断层扫描(LDCT)参与
医院1:复旦大学上海肿瘤中心;医院2:医院;医院3:医院;医院4:医院;医院5:医院;医院6:揭阳市产医院。
LDCT：低剂量螺旋CT扫描。
14名员工接受了LDCT检查，经过手术但没有发现癌症，4例非典型腺瘤样增生(AAH)，10例为良性疾病。12名员工在随访中GGO病灶消失，没有接受手术，3例患者中央区的GGO小病灶仍在随访中。
根据性别、医院员工患肺癌的比例在患有肺癌的员工中，女性人(82.1%)，男性32人(17.9%);人(93.3%)不吸烟。女性肺癌检出率明显高于男性(2.5%比1.3%，P=0.)。不吸烟者的检出率也高于吸烟者，但未达到统计学意义(2.2%比1.4%，P=0.)。非吸烟者肺癌检出率较高可能是因为女性参与者比例较高，而男性非吸烟者和男性吸烟者的肺癌检出率是相当的(1.2%比1.4%，P=0.)。肺癌检出率在小于等于40年组、41-55年组和大于55年组分别1.0%,1.9%,2.6%(P0.)(表2)。
表2：根据性别、年龄和吸烟史，医院员工患肺癌的比例
放射学特征，肿瘤组织学，疾病分期和初始治疗例肺癌患者中，肺腺癌例(98.9%)(原位腺癌46例)，67例微浸润腺癌(MIA)，64例侵袭性腺癌，1例(0.6%)为肺鳞癌，1例(0.6%)为类癌。早期0/IA患者占95.0%。仅有1例患者为IV期肺癌。这些肿瘤的大多数表现为GGO的CT影像学特征。
肺癌IV期患者接受化疗后放疗。另1例临床IA期肺腺癌患者因年龄较大(88岁)接受定向放疗。其余例以手术治疗为主(表3)。
表3：名肺癌患者的放射学特征、肿瘤组织学、疾病分期和初步治疗
生存率直到年2月，接受LDCT医院员工无一死亡。平均随访时间为38个月(范围:3-80个月)。接受手术治疗的员工未发现疾病复发。
讨论
LDCT是年以后进入中国的，在NLST试验结果公布之后变得越来越流行。医院员工的研究结果显示，LDCT在年轻、女性和非吸烟者中偶然发现肺癌的比例很高。绝大多数肺癌为早期肺癌，预后极好。事实上，这医院员工。年至年，我们在上海开展了以社区为基础的LDCT筛查项目，同样发现女性和非吸烟者肺癌检出率较高。（5）补充方法和结果中列出了支持这一现象的其他数据。医院医院的数据通常更准确。一项针对英国男性医生的研究很好地证明了吸烟与肺癌死亡之间的密切联系。（6）我们的发现与传统的肺癌上的认知不一致，需要我们转变思维模式来看待这个问题。
年轻的吸烟女性并不是NLST试验传统上定义的肺癌高危人群。目前尚不清楚不吸烟的年轻女性中肺癌的增加趋势原因是由于LDCT的早期发现还是由于实际发病率的上升。此外，筛选不吸烟年轻女性是否存在益处？未来的随机筛选试验应考虑将此类人群纳入其中。然而，在上海和韩国，尽管肺癌发病率不断上升，但女性肺癌死亡率却显著下降(7)。在FUSCC中，例小于等于2cmGGO肺癌患者(年2月-年12月)的5年RFS和5年OS分别达到98.0%和99.1%。例IA期肺癌患者(年4月至年2月)的5年OS为94.0%。
但是评估这些患者的预后仍需长期随访。Jemal和他的同事(8)近期报道了美国年轻女性肺癌发病率高于年轻男性。同样，Olajide和他的同事(9)发现，在年至年间，英国的肺癌发病率在女性中上升，在男性中下降。如果在这些人群中进行LDCT检查，在西方国家是否会有更多不吸烟的年轻女性确诊为肺癌呢？
另一个重要的问题是:为什么不吸烟的年轻女性会患肺癌？当吸烟被认定为肺癌主要的风险因素，通过控烟后肺癌发病率才下降。(1,10,11)因此，我们的发现可以提高全世界对不吸烟年轻女性肺癌相关的危险因素的认识。虽然有吸烟以外的环境风险因素，如接触二手烟、厨房油烟、激素、氡、石棉或空气污染，但大部分不吸烟的肺癌患者与既定的环境危险因素没有明确的联系。（12）至少，没有证据支持在中国的这6家医院的员工暴露于危险环境中。在医院工作不太可能成为一个环境风险因素，例如在两名刚从护理学校毕业的年轻(分别为21岁和22岁)的FUSCC护士中发现了肺癌。肺癌的遗传易感性仍未明确。在未来，流行病学家、医生、遗传学家和基础研究人员将共同努力，阐明其病因。
大多数经IDCT检测的肺癌在CT上表现为小GGOs。第一个问题是关于GGO小病灶的诊断和随访。在FUSCC研究中中，92.6%的切除GGO结节的患者最终出现肺癌或非典型腺瘤样增生(AAH)。然而，目前还没有一种完美的方法能够%准确的区分GGO的良恶性。根据我们的临床经验，定期的随访(4-6个月)可能有助于做出鉴别诊断。随访期间良性GGOs可能消失(图1A-1D)。而大多数未改变(图1E-1H)或扩大(图1I-1O)的GGOs为恶性。
指南推荐的早期肺癌手术仍然是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。（13）而对于一些早期肺癌，肺叶切除绝对是一种过度的治疗。目前对于IDCT检测的早期肺癌患者，术前诊断试验和术后随访的建议并不是单独定制的。我们做了大量的工作来完善临床实践，包括术前工作、手术切除范围、术后随访等。
我们的第一个贡献是简化术前准备工作。我们的数据表明，支气管镜检查对患有≦3cmGGO病变没有提示作用。（14）cT1N0期单纯GGO病变未见骨转移(15)。cT1N0GGO病变患者无脑转移。在入选的肺癌患者中省略支气管镜(NCT)、脑MRI或骨扫描(NCT)的前瞻性试验正在FUSCC中进行。
最重要的是，我们中心对于小的早期肺癌的手术切除，包括肺实质切除和淋巴结切除是有针对性的。我们前期的研究表明，术中冰冻切片可准确区分浸润性腺癌与MIA/AIS/AAH(符合率:95.9%)，可以有效指导≦3cm的周围性肺腺癌手术切除方式。我们对侵袭性腺癌进行了肺叶切除，对MIA/AIS/AAH进行了肺段切除。MIA或AIS患者5年无复发生存率为%。（16）
我们的发现在早期肺癌的外科治疗个性化上迈出了重要一步。（17）我们之前的研究也发现小淋巴结转移(≦2cm）周围型AIS、MIA为主的鳞腺癌、侵袭性粘液腺癌或鳞状细胞癌可以避免系统的淋巴结清扫。（18）FUSCC正在进行一项根据肿瘤组织学和定位选择性进行纵隔淋巴结清扫的前瞻性试验(NCT)。此外，我们认为手术切口的大小/数量、切除的范围和手术造成的全身损害都应该考虑在内，以减少手术创伤。(19)早期肺癌患者行肺段切除术后一周内可以像健康人一样正常生活。在本研究中，医院员工术后均恢复正常工作和生活。目前的指南建议I-II期患者应每6个月随访2-3年。（13）然而，我们的数据显示，早期肺癌切除术后的患者，尤其是小的GGO病灶，预后良好，可以减少术后随访策略。
可能有些人认为通过LDCT检测小GGO结节是过度诊断。据估计，据估计，通过LDCT筛查发现的肺癌中18.5%是由于无痛行为导致的过度诊断。(20)然而，对GGOs长期研究发现，约20%的纯GGOs和40%的部分实性GGOs在平均随访时间2.4-4.9年后长大，或变得更坚固。（21）在我们的临床实践中，我们观察到未经治疗的小型肺GGO结节变得更大、更坚固，因此需要更广泛的治疗。例如，一个50岁的女性，有一个小的肺结节，本可以通过楔形切除来处理(图1K)。然而，15年后结节变得更大、更坚固，该妇女不得不在65岁时接受肺叶切除术来治疗该结节(图1L)。最后病理结果为腺泡型腺癌(pT1bN0M0)。对于这个病人来说，50岁时的楔形切除远比65岁时的肺叶切除要好。另一方面，一些GGO病变进展迅速(图1I和1J)。而其他的可能在很长一段时间内不会发生改变(图1G和1H)，尽管它们最终被证实是恶性的。确切的手术介入时间仍不明确，主要取决于结节的侵袭性。如何区分恶性肿瘤和良性肿瘤？我们之前的研究显示，在GGO病变中，部分实性成分、粘连范围和肿瘤大小与病理浸润性腺癌相关。（22）我们还发现单纯的GGOs术后无复发，而部分半实性GGOs患者在手术切除后出现复发。(23)我们目前正在对早期肺癌(包括AIS、MIA和侵袭性腺癌，无论是否术后复发)进行全外显子组测序和RNA测序分析，目的是发现疾病进展中的关键分子改变。
经过一段时间的随访，我们认为对于长期存在小GGOs的患者是否需要积极的手术干预应该考虑结节的位置和诊断时的年龄。对于可以通过有限切除来控制的年轻GGO周围病变患者，我们提倡早期干预。而对于位置相对居中的小GGOs，需要行肺叶切除或年龄较大（≧70岁）的预期寿命较短的患者，建议密切随访。图2描述了经IDCT检测的肺小GGO病变的处理方法。这些方法适用于所有患者(医院员工)。
局限性
我们的研究有几个局限性。首先，这项研究不是一个筛选试验，许多问题仍然没有解决。例如，低风险人群中LDCT筛查是否存在生存获益、筛查的最佳间隔、成本-收益比、手术疗效、对生活质量和精神状态的具体影响等，都应在前瞻性临床试验中得到验证。但是我们的研究结果应该引起人们对传统上认为的低风险人群中偶发性肺癌的
