甲状腺位置形态喉返神经喉上神经周 [复制链接]

1、甲状腺位置和形态结构

（1）甲状腺位于颈前偏下部，甲状软骨的下方，对应在第5颈椎和第1胸椎之间的区域。甲状腺质地柔软,色棕红，具有丰富的血液供应。

（2）甲状腺外形呈H形，分为左、右两个侧叶，中间以甲状腺峡相连。甲状腺侧叶近似上窄下宽的圆锥形，位于喉下部与气管颈部的前外侧，左、右侧叶分为前后缘、上下端和前外侧面、内侧面；侧叶上端偏离甲状软骨板的斜线水平，达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨环，后方平对第5-7颈椎高度。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方,称为胸骨后甲状腺。

（3）正常甲状腺每个侧叶通常长5cm,其最大横径和前后径分别为3cm和2cm。峡部与两侧叶的下部相连，偶见缺如，其横向和纵向长度约为1.25cm,常位于第2-4气管软骨环前方。

（4）甲状腺峡的位置和大小变化很大，其位置有时更高或更低。有部分人自甲状腺峡部或其与侧叶（常为左叶）相连的部分向上伸出一锥状叶,长者可达舌骨平面，为胚胎发育的遗迹。

（5）甲状腺的大小变化可随年龄、季节和营养状态而有所不同。一般女性比男性变化大，如女性在月经中期和妊娠过程腺体可能增大。甲状腺平均重量25g,女性稍重。甲状腺大小的判断对于临床评估和处理甲状腺疾病有重要意义，通过超声诊断可无损伤获得腺体大小的数据。甲状腺的平均体积可随年龄增长而增加。从8个月到15岁，男性和女性甲状腺的体积大小无显著性差异。

（6）甲状腺的外面有两层被膜包裹，内层是以结缔组织构成的纤维囊（临床称真被膜），包裹甲状腺的表面，与腺体紧密相连，并发出纤维随血管和神经深入腺实质,将腺体分为若干大小不等的小叶;外层为甲状腺鞘或假被膜（临床称外科囊），由颈深筋膜的气管前筋膜包绕而形成。两层被膜之间形成的间隙为囊鞘间隙,较狭窄，内有疏松结缔组织、血管、神经和甲状旁腺，间隙内的蜂窝组织易于分离解剖，手术分离甲状腺时应在此间隙进行。

（7）甲状腺侧叶的后内侧面（近峡部）借甲状腺外侧韧带（Berry韧带，致密白色结缔组织带）附于环状软骨的中下缘外侧,连接气管后外侧与甲状腺，向前与气管前筋膜相延续，向上与甲状腺悬韧带相延续。

（8）甲状腺借假被膜固定于气管和环状软骨上，在甲状腺侧叶上极内面和甲状腺峡后面，由假被膜内层增厚形成的甲状腺悬韧带连于甲状软骨、环状软骨和气管软骨环之间，因此甲状腺被固定在喉和气管壁上，故吞咽动作时，甲状腺可随喉的活动而上、下移动这是判断是否甲状腺肿大以及鉴别肿块是否与甲状腺有关的依据之一。正常情况下一般不能清楚地看到或触及甲状腺。

2、甲状腺血管和神经关系

（1）甲状腺上动脉：甲状腺上动脉多数起自颈外动脉起始部的前壁，少数可起自颈总动脉分叉处或颈总动脉，伴喉上神经外支行向前下方（动脉位于神经浅面），至侧叶上极附近穿入甲状腺筋膜分为前、后两腺支，主要供应甲状腺的外侧面和内侧面。甲状腺上动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支，喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜,分布于喉内。

（2）喉上神经是迷走神经在颈部的分支，起自迷走神经下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，一般在舌骨大角处分为内、外两支;内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜包括会厌黏膜;喉上神经外支伴甲状腺上动脉行向前下方。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支导致环甲肌麻痹，致声带松弛、声调降低、呛咳等。

（3）甲状腺下动脉与喉返神经：甲状腺下动脉多数起自锁骨下动脉的甲状颈干，少数可直接起自锁骨下动脉或椎动脉。甲状腺下动脉沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面,在颈动脉鞘与椎血管之间呈弓形横过颈总动脉后方弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内.至侧叶后面分为上（升）、下两支，分布于甲状腺的下面和后面，上支也供应甲状旁腺。

（4）喉返神经是迷走神经在胸部的分支。左侧喉返神经勾绕主动脉侧喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者均沿气管食管间沟上行,在甲状腺侧叶后方近甲状软骨下角的后方进入咽喉部，即咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，又称为喉下神经。其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉黏膜：左侧喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方。右侧喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。单侧喉返神经损伤后出现患侧声带麻痹，可引起声音嘶哑甚至失声，但无呼吸障碍或窒息的危险;若双侧喉返神经损伤，可使双侧声带麻痹，导致严重呼吸困难或窒息，应作气管切开进行急救。喉神经的医源性损伤是甲状腺手术的主要并发症。

（5）甲状腺最下动脉：甲状腺最下动脉可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。该动脉一般沿气管前方上升，进入甲状腺峡部,参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合，其出现率约为10%。当低位气管切开或甲状腺手术时应加以注意该血管的存在。

（6）甲状腺的静脉甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。

①甲状腺上静脉自腺体上部发出，与同名动脉伴行，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉，入颈动脉鞘，汇入颈内静脉。

②甲状腺中静脉收集腺体下部的血液，自甲状腺侧叶外侧缘穿岀，位于甲状腺侧面的中下1/3交界处，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉，该静脉无伴行动脉。甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉，仔细结扎，以免出血或气栓（空气进入颈内静脉形成）。

③甲状腺下静脉起自腺体静脉丛，该丛也可与甲状腺中静脉、甲状腺下静脉相联系，左甲状腺下静脉下行，注入左头臂静脉；右甲状腺下静脉向下斜跨头臂干，注入右头臂静脉与上腔静脉交界处。

（7）甲状腺的淋巴引流甲状腺经峡部上缘的淋巴管汇入环甲膜前的喉前淋巴结。经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动、静脉汇入颈总动脉分叉处沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺的淋巴管向下与气管丛相联系汇入气管前淋巴结和气管周淋巴结，还可注入沿喉返神经的小淋巴结群、头臂淋巴结（与上纵隔内的胸腺有关）。甲状腺的淋巴管还以可以直接引流至胸导管（无需中间淋巴结）。

（8）甲状腺的神经支配甲状腺的神经支配来自颈上交感神经节、颈中交感神经节和颈下交感神经节，颈下交感神经节的节后纤维在甲状腺下动脉上形成一个神经丛,伴随着甲状腺的动脉，与喉返神经和喉上神经外支、上心支、颈总动脉丛相联系。#关爱甲状腺#

上述内容出自高明、葛明华主编《甲状腺肿瘤学》，人民卫生出版社出版。