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恶性淋巴瘤（ML）已成为发病率最高的血液-淋巴系统恶性肿瘤。虽然近年来单克隆抗体、小分子靶向药物和免疫治疗等新药的应用显著提高了ML患者的近期疗效和长期生存，但造血干细胞移植（HSCT）在ML整体治疗中仍然具有重要的地位。在临床工作中，关于移植治疗的时间和方式选择，以及移植前后药物治疗决策，存在诸多难点。
本次「一起聊聊淋巴瘤」，丁香园特邀请医院血液科金正明医院血液科徐卫教授，以医院段丽敏和夏奕医师，一起就上述治疗难点进行深入探讨。
段丽敏
HSCT包括自体造血干细胞移植（ASCT）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），选择ASCT和allo-HSCT的合适时机分别是什么？如何把握ASCT的治疗时机？
解读精要
HSCT治疗时机和方式的选择受到疾病相关因素和患者因素两方面的影响。疾病相关因素主要包括淋巴瘤的病理组织亚型、危险度分层等；而患者因素包括年龄、是否存在合适的供者等。多数情况下，ASCT是主流选择。
金正明教授：从大量国内外数据中，我们可以发现ASCT的数量远远超过allo-HSCT。目前ASCT技术已经非常成熟，在ML治疗中占主要地位。总体上来看，国内外的ASCT的移植相关的死亡率低于5%，但allo-HSCT的移植相关死亡率一直维持在10%～20%的水平。
在大多数情况下，对于套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、弥漫大B淋巴细胞瘤患者，ASCT还是主流选择。如果患者无法进行ASCT，或者ASCT后失败，同时没有更好的治疗手段，allo-HSCT是唯一选择。通常来说，是否选择allo-HSCT没有明确的标准，有经验的医生会根据供体情况、患者年龄、移植相关死亡率来作出决策。
对于ASCT的时机把握，不同的疾病各有不同。对于复发或难治患者，ASCT可用于挽救性巩固治疗作为二线治疗，比如复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤。外周T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等淋巴瘤复发后预后较差，我们会选择ASCT作为一线巩固治疗，是否将ASCT作为一线巩固治疗，对患者的生理影响是不同的。
夏奕
挽救治疗疗效达到部分缓解（PR）以上才能做ASCT，对于挽救治疗方案的选择，能否分享您的临床经验？
解读精要
挽救治疗的患者中只有大约一半患者可以进行ASCT，如何提高挽救方案的疗效值得深入探索。CD30单抗——维布妥昔单抗（BV）等新药应用于移植前的挽救方案，具有巨大潜力。
徐卫教授：弥漫大B淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤以及复发难治的滤泡淋巴瘤等惰性淋巴瘤我们都会采用比较强的方案来进行挽救治疗，如包括像含有铂类的方案、EPOCH方案。但到目前为止，Coral、LY以及Orchard研究并没有发现最佳的挽救方案。对于复发/难治性淋巴瘤，采用挽救方案的患者仅有不到一半可进行ASCT。
因此最大的挑战是如何去提高挽救方案的疗效。这就需要结合肿瘤本身的特征，比如为弥漫大B淋巴细胞瘤患者做二代测序，需明确有无新药的治疗靶点。此外，对于CD30阳性外周T细胞淋巴瘤、CD30阳性/ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤及CD30阳性霍奇金淋巴瘤，在挽救方案中尝试联合CD30单抗进一步提高挽救方案的有效性和缓解率，从而提高能够进入移植的状态，这是值得深入探索的问题。
金正明教授：正如徐卫教授所讲的，移植之前患者获得完全缓解（CR）和没有获得CR，移植后的长期生存是不一样的。如果PR没有达到，患者并不适合做自体造血干细胞移植。其实我们希望能够有更好的挽救方案让患者尽可能获得CR。用以往的传统的化疗方案，已走进了治疗瓶颈。
然而，新药的出现令人鼓舞。但是对于不同的淋巴瘤，会选择不同药物治疗，尤其是结合二代测序看一看哪些靶点可能对哪些新药更敏感。对于CD30阳性的淋巴瘤，CD30单抗可以作为联合方案的组成部分，以达到更好的疗效。从目前临床上的数据来看，CD30单抗应用于移植前的挽救方案，具有巨大潜力。
夏奕
在选择移植预处理方案时，临床上用的比较多的是BEAM方案，这个方案是否适合所有患者？能否做更好的调整？
解读精要
移植的预处理方案选择是移植成败的关键环节之一，可根据情况进行优化。
徐卫教授：淋巴瘤的ASCT的预处理方案，包括BEAM和BEAC。BEAC和BEAM疗效相近，在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面差别不大，总体而言要好于CBV、BuCy方案。BEAM方案是最经典、使用最多、疗效最好的，但还可以根据患者的患病部位（如中枢神经系统）、药物可及性，在不影响疗效的基础上做适当的调整。
段丽敏
进行淋巴瘤的移植治疗时，还会考虑做骨髓移植吗？
解读精要
与骨髓移植相比，外周血造血干细胞移植痛苦小，造血的恢复与重建更快。allo-HSCT时，对于同胞供体、无关供者，通常使用外周血的造血干细胞作为供者来源。但对于单倍型的造血干细胞移植，一般混合使用骨髓的造血干细胞和外周血的造血干细胞。
金正明教授：造血干细胞移植包括骨髓移植和外周血造血干细胞移植。相对于骨髓移植，外周血造血干细胞移植无需采骨髓，痛苦小，而且造血的恢复与造重建更快。
对于allo-HSCT来说，外周血的淋巴细胞含量远远大于来源骨髓的供体，那么可能导致外周血造血干细胞作为供者后，远期的、慢性的移植物抗宿主病的发病率增高，虽然这能降低疾病复发的概率，但会带来一系列并发症，降低患者生活质量。
为了减少慢性移植物抗宿主病的发生率，我们做了很多研究，研究发现同胞供体，或者健康的无关供体，外周血的造血干细胞作为供者来源不会明显增加慢性移植物抗宿主病的发病率。因此，对于同胞供体、对于无关供者，都采用外周血造血干细胞移植。对于单倍型的造血干细胞移植，采用骨髓造血干细胞和外周血造血干细胞混合使用，以减少慢性移植物抗宿主病的发生和患者的痛苦，使得患者造血重建更顺利。
夏奕
疾病进入复发难治阶段的淋巴瘤患者预后差，HSCT后如何进行有效的维持治疗，有助于减少复发和治疗失败，提高生存率？有哪些新的临床研究证据？
解读精要
国际上正在开展移植治疗后一些新药维持治疗的临床试验。CD30单抗（维布妥昔单抗）在一些试验中明显延长PFS，为其在维持治疗中的应用提供了证据。
徐卫教授：关于移植后的维持治疗，目前前瞻性的随机对照研究的数据并不多。国际上正在开展ASCT后一些新药，如维布妥昔单抗维持治疗的临床试验。有研究将套细胞淋巴瘤ASCT后随机分为两组，一组使用维布妥昔单抗维持，另一组不维持治疗。
结果显示：相比于不维持治疗组，维布妥昔单抗组患者的PFS明显延长。另一项AETHERA研究则将难治复发的霍金淋巴瘤进行ASCT后，随机分为两组，其中一组采用CD30单抗（维布妥昔单抗）进行维持（维持16个循环），也看到了PFS的明显延长。关于移植以后，我们采用什么样的维持治疗，目前还有很多很多的探索。
内容审核：陈静、何凌云
题图来源：丁香园
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